Carbúnculo

Etiologia e patogenia

O desenvolvimento da doença é provocado mais frequentemente pelo Staphylococcus aureus. Com menor frequência, isolam-se estreptococos e, ocasionalmente, diagnostica-se uma infecção mista estafilocócica-estreptocócica. Para o surgimento de um processo patológico extenso, um único agente patogênico não é suficiente. Quase sempre existem fatores predisponentes: diminuição da resistência geral devido a outras doenças, hipo e avitaminoses, além de exaustão geral. As doenças metabólicas graves desempenham um papel especial, sendo a diabetes mellitus a principal delas.

A localização típica do foco de infecção são áreas da pele ricas em folículos pilosos e glândulas sebáceas: região posterior do pescoço, nuca, dorso, região lombar, bem como os lábios superior e inferior.

A essência morfológica do carbúnculo consiste na formação de necrose em grande escala devido a distúrbios vasculares. A doença passa por vários estágios sucessivos:

1. Surgimento de infiltrado inflamatório que abrange imediatamente vários folículos pilosos e glândulas sebáceas adjacentes.
2. Desenvolvimento de trombose vascular local, levando a um distúrbio grave da microcirculação.
3. Formação de necrose da pele, do tecido subcutâneo e, em casos avançados, de tecidos mais profundos.
4. Liquefação purulenta das estruturas comprometidas.
5. Drenagem de pus para o exterior através dos óstios dos folículos pilosos afetados.
6. Eliminação espontânea das massas necróticas mortas, após a qual se forma uma ferida purulenta com um defeito tecidual profundo.
7. Cicatrização gradual da ferida por intenção secundária.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Subjetivamente, os pacientes queixam-se de dor intensa no local da inflamação. A doença é sempre acompanhada por uma síndrome de intoxicação sistêmica acentuada: ocorrem calafrios, mal-estar, prostração generalizada, perda de apetite, febre e forte dor de cabeça. Ao colher a anamnese, o médico deve investigar ativamente a presença de sinais de exaustão, avitaminose e, primordialmente, diabetes mellitus.

Durante o exame físico (Status localis), observa-se um edema massivo de coloração azulada-arroxeada, que se projeta visivelmente acima da superfície da pele saudável. Nos estágios iniciais, é possível palpar vários infiltrados separados, mas eles fundem-se extremamente rápido. A pele sobre o abscesso é lustrosa e tensa. A coloração da inflamação é irregular: no centro exibe um tom azul-arroxeado intenso, clareando gradualmente em direção à periferia. Na superfície formam-se pústulas purulento-necróticas, que se fundem no centro em uma única zona de necrose.

O principal critério diagnóstico de um carbúnculo formado é o sinal da «peneira». A área de pele adelgaçada e necrosada rompe-se em vários pontos simultaneamente. Como resultado, formam-se múltiplos orifícios através dos quais exsudato purulento é liberado.

À palpação, observa-se um infiltrado de consistência endurecida, acompanhado de dor intensa. Um edema acentuado dos tecidos moles espalha-se ao redor. No sistema linfático, observa-se uma reação na forma de linfadenite regional (gânglios linfáticos aumentados e dolorosos), sendo a linfangite observada com menos frequência.

Evolução, complicações e prognóstico desfavorável

Se a necrose for eliminada espontaneamente, uma cavidade extensa surge em seu lugar. O fundo de tal cavidade é revestido por tecidos necróticos cinza-esverdeados, com liberação de grande quantidade de pus.

A progressão do processo purulento-necrótico é extremamente perigosa. Os seguintes sinais de alerta indicam a possibilidade de desenvolvimento de flegmão ou generalização da infecção (sepse):

• Aumento rápido da área de edema nos tecidos circundantes.
• Disseminação progressiva da zona de necrose.
• Aumento acentuado dos sintomas de intoxicação sistêmica (taquicardia, piora da cefaleia, astenia intensa).
• Surgimento de calafrios intensos seguidos de sudorese profusa.
• Associação de complicações vasculares e linfáticas secundárias: tromboflebite, linfangite e linfadenite.

A localização do carbúnculo na face representa uma ameaça particular. Nesses casos, devido às características anatômicas do sistema venoso, há um alto risco de trombose das veias faciais, pelas quais a infecção pode penetrar nos seios durais, causando uma meningite purulenta grave.

Princípios de tratamento cirúrgico e prognóstico

Com o atendimento cirúrgico oportuno e tratamento instituído adequadamente, o prognóstico para a vida e a saúde é considerado favorável. A probabilidade de um desfecho desfavorável aumenta significativamente em pacientes gravemente debilitados, portadores de diabetes mellitus descompensado e na presença de abscessos na face.

A base do tratamento de um carbúnculo formado é a intervenção cirúrgica. A tática cirúrgica consiste na incisão radical do abscesso (geralmente aplicando-se a incisão clássica em cruz, estendendo-se aos tecidos saudáveis), seguida obrigatoriamente pela exérese de todos os tecidos necrosados. Isso permite conter a trombose local, reduzir a intoxicação e direcionar o processo purulento-necrótico para a fase de cicatrização por intenção secundária.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Particularidades da técnica de incisão em cruz e necrectomia no tratamento cirúrgico
• Manejo da ferida purulenta após a excisão radical das massas necróticas
• Princípios da terapia conservadora (antibióticos, desintoxicação) na fase de infiltrado
• Diagnóstico diferencial com a pustula maligna (carbúnculo carbunculoso/antraz)
• Características da microflora de focos purulentos em pacientes com diabetes mellitus descompensado

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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