Evaluación de la gravedad y preparación preoperatoria
Aunque la peritonitis purulenta requiere cirugía de urgencia, la intervención siempre está precedida por una preparación preoperatoria intensiva. Su duración no debe superar las 2 horas. Los objetivos principales de esta etapa son la restauración del volumen de sangre circulante (VSC), la corrección del equilibrio hidroelectrolítico y el mantenimiento de la circulación. Se presta especial atención a los pacientes de edad avanzada y senil: debido a la intoxicación grave, tienen un riesgo críticamente alto de descompensación cardiovascular rápida.
Para evaluar la gravedad del estado del paciente y pronosticar el resultado, se utiliza el Índice Peritoneal de Mannheim (MPI). La suma de puntos determina el grado de riesgo.
| Factor de riesgo | Evaluación (puntos) |
|---|---|
| Edad mayor de 50 años | 5 |
| Sexo femenino | 5 |
| Presencia de insuficiencia orgánico-funcional | 7 |
| Tumor maligno | 4 |
| Duración de la peritonitis superior a 24 h | 4 |
| Origen de la peritonitis: intestino grueso | 4 |
| Carácter difuso de la peritonitis | 6 |
También se evalúa la naturaleza del exudado (se selecciona una sola opción): claro otorga 0 puntos, turbio-purulento 6 puntos, y fecaloide-putrefacto 12 puntos.
Abordaje quirúrgico y erradicación del foco
En la inflamación peritoneal difusa, el abordaje quirúrgico óptimo se considera la laparotomía mediana. Proporciona al cirujano una visión completa para explorar todas las regiones abdominales.
La tarea prioritaria en la herida es la eliminación del foco inflamatorio. Dependiendo de la causa de la enfermedad, la táctica puede incluir:
- Resección u odlación de órgano: apendicectomía, colecistectomía, salpingectomía o resección del segmento intestinal afectado.
- Cirugía conservadora de órganos: sutura de la úlcera perforada (por ejemplo, en la úlcera péptica gástrica o duodenal perforada).
Lavado y drenaje de la cavidad abdominal
Tras la eliminación del foco, la cavidad abdominal debe limpiarse del contenido patológico. El lavado implica la eliminación del exudado derramado, pus y contenido de los órganos gastrointestinales. El líquido se elimina mediante aspiración eléctrica, y la cavidad abdominal se seca con compresas de gasa. Si no se logra un lavado completo por vía intraoperatoria, se pueden aplicar métodos especiales, como la diálisis peritoneal continua.
La etapa final es el drenaje. Para ello se utilizan tubos de cloruro de polivinilo siliconados con un diámetro de 0,2–0,8 cm. Se exteriorizan no a través de la incisión principal, sino mediante punciones separadas de la pared abdominal: contraaberturas. La herida quirúrgica propiamente dicha se suele cerrar herméticamente. En la peritonitis difusa, los drenajes permiten el lavado fraccionado de la cavidad abdominal con antisépticos en el período postoperatorio.
Tratamiento del íleo: descompresión intestinal
El desarrollo de la peritonitis siempre se acompaña de íleo paralítico, por lo que la descompresión gastrointestinal es estrictamente obligatoria. La elección del método depende de la naturaleza de la intervención realizada:
- En la resección intestinal: la descompresión se realiza a través de los extremos abiertos del intestino antes de la creación de la anastomosis. Los extremos se exteriorizan fuera de la herida quirúrgica, se retiran las pinzas y, mediante movimientos de expresión, se evacuan los gases y el contenido líquido. Si se forma una fístula intestinal (enterostomía o colostomía), la descompresión continúa a través de ella.
- Sin apertura de la luz intestinal (apendicectomía, cierre de úlcera): se utilizan sondas largas y blandas para el intestino delgado con múltiples orificios laterales. La sonda se coloca por vía nasogastrointestinal (a través de la nariz, el esófago y el estómago) o retrógrada (a través del recto). El instrumento se introduce durante la laparotomía y se deja para la descompresión intestinal prolongada.
Medida adicional: tras la descompresión, se inyectan 150 ml de solución de procaína al 0,25% en el mesenterio del intestino delgado.
Objetivos de la descompresión postoperatoria
La sonda colocada cumple tres funciones críticas en el período postoperatorio:
- Desintoxicación: la eliminación del contenido previene la absorción de toxinas intestinales hacia el torrente sanguíneo.
- Mejora de la trófica: la resolución de la distensión de la pared intestinal por gases restablece la circulación sanguínea y la nutrición normales en ella.
- Normalización de la función cardiorrespiratoria: la eliminación de la distensión abdominal restablece la excursión diafragmática normal y elimina el desplazamiento del corazón y los pulmones.
> Importante: ni siquiera la eliminación ideal del foco, el lavado minucioso y la intubación intestinal son capaces de detener instantáneamente el proceso inflamatorio en el peritoneo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Para qué se realiza la descompresión intestinal prolongada después de la cirugía?
Es necesaria para la desintoxicación del organismo (previene la absorción de toxinas), la mejora de la circulación sanguínea en la pared intestinal distendida y la restauración de la excursión diafragmática normal mediante la eliminación de la distensión abdominal.
¿En qué consiste la particularidad de la preparación preoperatoria en pacientes de edad avanzada con peritonitis?
En los pacientes de edad avanzada, en el contexto de una intoxicación grave, existe un alto riesgo de descompensación cardíaca rápida. Por lo tanto, requieren una preparación cardiovascular extremadamente minuciosa pero rápida (de hasta 2 horas).
¿Qué se utiliza para el drenaje de la cavidad abdominal en la peritonitis?
Se emplean tubos de cloruro de polivinilo siliconados con un diámetro de 0,2 a 0,8 cm. Es obligatorio exteriorizarlos a través de punciones separadas (contraaberturas) y no a través de la herida principal.
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