Táctica quirúrgica en el período postoperatorio
La táctica general de manejo de pacientes con inflamación del peritoneo implica un impacto integral. Por regla general, el proceso inflamatorio disminuye gradualmente bajo la influencia de una terapia adecuadamente seleccionada. Los elementos clave de los cuidados postoperatorios básicos son el drenaje completo, la realización de diálisis peritoneal (lavado de la cavidad abdominal) y una potente terapia desintoxicante.
Sin embargo, el cuadro clínico puede cambiar. En casos graves de peritonitis difusa y progresión evidente del proceso purulento, las medidas estándar pueden ser insuficientes. En tales situaciones, surge la necesidad urgente de una reintervención quirúrgica — relaparotomía, cuyo objetivo principal es una nueva y minuciosa sanitación de la cavidad abdominal.
Laparostomía y algoritmo de sanitaciones programadas
Para garantizar la posibilidad de sanitaciones programadas repetidas, regulares y seguras en la cirugía moderna, se utiliza el método de laparostomía. La indicación directa para su uso es la peritonitis purulenta difusa diagnosticada.
La técnica para finalizar la operación primaria al elegir este método tiene sus propias características:
- Se cose una «cremallera» quirúrgica especial en los bordes de la herida laparotómica.
- Como alternativa, el cirujano puede aplicar puntos separados que no se aprietan herméticamente, sino que se atan «en lazo» para facilitar el acceso posterior.
Algoritmo para la realización de la sanitación programada:
- Anestesia: El procedimiento se realiza estrictamente bajo anestesia general o epidural.
- Acceso: Se realiza abriendo la cremallera suturada o desatando los puntos aplicados previamente.
- Etapas de la sanitación: Se realiza una inspección visual exhaustiva de todas las regiones de la cavidad abdominal. El exudado purulento acumulado se elimina mediante aspiración con succión. Luego, la cavidad se lava abundantemente con soluciones antisépticas, tras lo cual el cirujano elimina las necrosis detectadas.
- Finalización: La herida se vuelve a cerrar temporalmente hasta el siguiente procedimiento.
Lavado peritoneal
La diálisis peritoneal (lavado) es una herramienta importante para la limpieza mecánica de la cavidad abdominal en el período postoperatorio. El principal factor que determina el éxito de este procedimiento es la hidrodinámica del dializado.
Un lavado eficaz solo es posible si se mantiene el equilibrio: se debe garantizar un flujo adecuado de líquido de lavado y un flujo de salida igual, libre y sin obstáculos. La disminución de la eficacia del procedimiento ocurre con mayor frecuencia debido precisamente a la reducción o bloqueo de la salida del dializado, lo que provoca la retención de toxinas en el organismo.
Tratamiento conservador: 5 direcciones principales
El tratamiento integral de la peritonitis purulenta en el período postoperatorio se basa en cinco direcciones fundamentales que se implementan en paralelo:
- Sanitación de la cavidad abdominal (etapa quirúrgica y local).
- Terapia antibacteriana. Se prescriben antibióticos de amplio espectro. Se utiliza una vía de administración combinada: los fármacos se administran por vía intravenosa, así como por vía local intraperitoneal a través de los drenajes instalados. La terapia requiere tener en cuenta obligatoriamente la sensibilidad de la microflora detectada y el cumplimiento de las reglas generales para la prescripción de antibióticos.
- Terapia de desintoxicación. Se basa en la administración intravenosa de líquidos sustitutos de la sangre con acción desintoxicante. Adicionalmente, se aplica el método de diuresis forzada y se incorporan medios de desintoxicación extracorpórea.
- Corrección de trastornos metabólicos. El médico debe controlar estrictamente y restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, el estado ácido-base (EAB), la composición proteica de la sangre y el volumen circulante efectivo (VCE).
- Restauración de la función motora y evacuadora del intestino.
Soporte nutricional: Hasta que se restablezcan por completo las funciones intestinales, se indica al paciente nutrición parenteral total. A medida que la peristalsis comienza a recuperarse, se realiza una transición suave y gradual hacia la nutrición enteral.
Prevención de la peritonitis purulenta
La prevención de infecciones intraabdominales graves requiere un enfoque sistemático en todas las etapas de la atención médica:
- Garantizar la admisión temprana de los pacientes: Es necesario mejorar el trabajo de educación sanitaria con la población (informar sobre los síntomas tempranos de la patología aguda y la importancia de la hospitalización de urgencia). También se requiere mejorar las cualificaciones de los médicos de atención ambulatoria (policlínicos, atención médica de urgencia) para el diagnóstico rápido de enfermedades quirúrgicas agudas.
- Régimen sanitario y epidemiológico: Es importante cumplir estrictamente con las normas sanitarias durante la hospitalización y aislar de forma segura a los pacientes con procesos purulentos del resto de los pacientes en los servicios quirúrgicos.
- Preparación preoperatoria: Incluye la mejora de la defensa inmunológica del paciente y la realización de una preparación antibacteriana preliminar, especialmente si el riesgo de desarrollar complicaciones purulentas es alto.
- Medidas intraoperatorias: Se exige al cirujano el estricto cumplimiento del principio de técnica quirúrgica conservadora (actitud cuidadosa hacia los tejidos), así como la observancia rigurosa de las reglas de asepsia y antisepsia durante toda la operación.
Para memorizar rápidamente los 5 principios del tratamiento, utilice el acrónimo «SADKOV»: Sanitación, Antibióticos, Desintoxicación, Corrección (del metabolismo), Restauración (de la motilidad).
Preguntas de clases y exámenes
¿A todos los pacientes se les realiza laparostomía?
No, la laparostomía no es un procedimiento rutinario. Está indicada estrictamente en casos de peritonitis purulenta difusa grave para garantizar el acceso durante las sanitaciones programadas.
¿De qué depende principalmente el éxito del lavado peritoneal?
La eficacia del procedimiento depende directamente de la hidrodinámica del dializado, específicamente de garantizar un flujo de entrada y salida de líquido adecuado y sin obstáculos.
¿Cómo se alimenta al paciente inmediatamente después de la operación?
Hasta que se restablezca la función motora y evacuadora del intestino, se utiliza nutrición parenteral total. La transición a la nutrición enteral se realiza gradualmente a medida que regresa la peristalsis.
¿Qué soluciones se utilizan para la desintoxicación?
Como parte de la terapia de desintoxicación, se utiliza la administración intravenosa de líquidos sustitutos de la sangre con acción desintoxicante, así como métodos de diuresis forzada.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios para la transición de la nutrición parenteral a la enteral
- Métodos de desintoxicación extracorpórea en cirugía
- Evaluación del estado ácido-base (EAB) de la sangre
- Fármacos para estimular la función motora y evacuadora del intestino
- Particularidades del uso de la anestesia epidural en la peritonitis
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