Flemones profundos de las extremidades

Patogenia y vías de propagación

Los flegmones profundos constituyen una inflamación purulenta grave que se localiza profundamente en los tejidos de las extremidades. En función de su relación con las estructuras fasciales, se distinguen dos tipos principales: flegmones subfasciales, que se desarrollan directamente debajo de la fascia propia, y interfasciales, situados entre las diferentes hojas fasciales.

El proceso patológico se caracteriza por una alta agresividad y nunca permanece localizado. Se propaga activamente a través de las vías anatómicas naturales: los espacios celulosos. Las principales vías de migración del pus son los intersticios intermusculares y los tractos perivasculares (paravasculares).

El desarrollo del flegmón es un proceso por etapas que transcurre secuencialmente a través de tres fases:

1. Edema seroso: la reacción inicial de los tejidos a la introducción de la infección.
2. Infiltración purulenta: la impregnación de los tejidos afectados por leucocitos y exudado inflamatorio.
3. Licuefacción purulenta con necrosis: la muerte irreversible y destrucción de las estructuras implicadas. Los músculos, las fascias y el tejido adiposo se someten a este proceso.

En algunos casos, las defensas del organismo son capaces de limitar la inflamación. Si esto ocurre, se forma uno o varios abscesos locales en el lugar del flegmón difuso.

Cuadro clínico y diagnóstico

La enfermedad tiene siempre carácter agudo y se distingue por un desarrollo vertiginoso. El cuadro clínico se compone de síntomas generales y locales pronunciados.

Sintomatología general: debida a una intoxicación purulenta grave. El paciente presenta un dolor difuso e intenso en la extremidad afectada. La temperatura corporal se eleva bruscamente hasta 39–40 °C, acompañada de escalofríos muy fuertes. Son características la debilidad general, la modorra y la pérdida completa de apetito. En cursos extremadamente graves, la intoxicación es tan grande que el enfermo puede presentar obnubilación.

Manifestaciones locales: dependen de la profundidad a la que se encuentre el pus. En primer lugar, llama la atención un edema pronunciado y una fuerte tensión tisular, especialmente en la piel. El volumen de la extremidad afectada aumenta considerablemente, lo que es consecuencia directa de la alteración del drenaje venoso. El sistema linfático se ve rápidamente involucrado en el proceso inflamatorio: a la palpación se determinan ganglios linfáticos regionales aumentados y marcadamente dolorosos.

El diagnóstico depende en gran medida de la topografía del absceso. Si el flegmón se sitúa de forma relativamente superficial (por ejemplo, en la región del triángulo femoral), el diagnóstico se facilita notablemente. En tales casos se determina visualmente una tumefacción, hiperemia cutánea marcada y, a la palpación, se detecta un signo de fluctuación positivo. Si la localización es más profunda, los síntomas cutáneos clásicos pueden estar ausentes y pasa a un primer plano la anatomía topográfica de los compartimentos fasciales y de los haces neurovasculares.

Abordajes quirúrgicos en la extremidad superior

El tratamiento de los flegmones profundos requiere un conocimiento exacto de la topografía de los cortes transversales de las extremidades, de la disposición de los compartimentos fasciales y de los haces neurovasculares. La apertura de los focos purulentos se realiza utilizando abordajes quirúrgicos especializados que minimizan el riesgo de lesión de estructuras importantes.

Para la extremidad superior se emplean las siguientes incisiones operatorias:

• Abordaje anterolateral: utilizado para la exposición segura de la diáfisis del húmero.
• Abordaje para la apertura del flegmón del compartimento fascial anterior.
• Incisiones en el flegmón del compartimento fascial lateral.
• Abordajes en los flegmones intermuscular palmar e interóseo-muscular.
• Abordaje especializado de Voyno-Yasenetsky, empleado específicamente para la apertura del flegmón interóseo-muscular palmar.
• Incisiones para el drenaje adecuado del espacio de Pirogov.
• Incisiones en la lesión purulenta de la vaina sinovial cubital.

Al realizar los abordajes, el cirujano tiene la obligación de tener estrictamente en cuenta las proyecciones de los vasos principales: el haz vascular braquial, así como las arterias radial y cubital.

Abordajes quirúrgicos en la extremidad inferior

Para la extremidad inferior se han desarrollado sus propios abordajes topográficamente fundamentados, que permiten abrir con seguridad los espacios celulosos profundos y asegurar la salida de pus:

• Abordaje anterolateral: empleado para el acceso al fémur.
• Abordaje al flegmón anteromedial intermuscular del muslo.
• Abordaje al flegmón intermuscular anterior del muslo.
• Abordaje directamente a la vaina vascular.
• Abordaje al flegmón del compartimento fascial anterior de la pierna.

Al igual que en la extremidad superior, la seguridad de la intervención quirúrgica está garantizada por el conocimiento preciso de las líneas de proyección. En la extremidad inferior es críticamente importante orientarse hacia la proyección de los vasos del muslo y la proyección de la arteria tibial anterior.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Anatomía topográfica de los compartimentos fasciales de las extremidades superior e inferior
• Líneas de proyección de los haces neurovasculares principales
• Técnica de realización del abordaje de Voyno-Yasenetsky
• Particularidades del drenaje del espacio de Pirogov
• Diagnóstico diferencial entre flegmón y absceso local

Otros temas de la sección «CAPÍTULO 11. INFECCIÓN QUIRÚRGICA (ENFERMEDADES SUPURATIVAS E INFLAMATORIAS)»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.