Causas y vías de diseminación de la infección
La inflamación purulenta del peritoneo suele convertirse en una complicación grave de otras patologías quirúrgicas. En más del 50% de los casos, el responsable es la apendicitis aguda. La inflamación también es provocada por colecistitis, hernias estranguladas, pancreatitis, úlceras pépticas perforadas y perforación de tumores del tracto gastrointestinal.
La infección puede ingresar a la cavidad abdominal a través de varias vías:
- Transmisión directa: diseminación por contacto desde un órgano inflamado.
- Rotura de un órgano hueco: en traumatismos (por ejemplo, golpe contuso o herida de arma blanca) o necrosis de la pared, se vierte contenido rico en flora polimicrobiana.
- Translocación bacteriana: penetración de microbios a través de la pared intestinal sin macroperforación. Esto ocurre cuando se altera la circulación sanguínea (trombosis, obstrucción intestinal).
- Inflamación aséptica: exposición química (bilis, yodo, alcohol) o desecación del peritoneo durante una cirugía prolongada. Sin embargo, sin la intervención adecuada, la flora bacteriana se le une rápidamente, provocando un proceso purulento.
Etapas del curso clínico
El cuadro clínico cambia rápidamente a medida que progresa la endotoxemia y se agotan los mecanismos compensatorios del organismo.
- Fase reactiva (12–24 horas). El organismo lucha activamente. El paciente experimenta dolor intenso, inicialmente localizado en el origen, pero que gradualmente abarca todo el abdomen. El pulso se acelera hasta 120 lat/min, la presión arterial está elevada. Localmente: el abdomen está contraído o no participa en la respiración, se detecta dolor agudo, signo de Blumberg positivo y defensa muscular marcada.
- Fase tóxica (24–48 horas). La intoxicación grave pasa a primer plano. Se desarrolla íleo paralítico: el abdomen está distendido (meteorismo), los ruidos peristálticos desaparecen. El dolor y la tensión muscular disminuyen paradójicamente. El paciente está apático, el pulso es débil, la presión arterial cae y comienzan vómitos frecuentes de contenido intestinal.
- Fase terminal (más de 48–72 horas). Se desarrolla insuficiencia multiorgánica. Es posible la psicosis tóxica. Se observa facies Hippocratica (rostro hipocrático): ojos hundidos, piel gris terrosa, sudor frío. El abdomen está marcadamente distendido; a la auscultación, «silencio sepulcral». La temperatura corporal desciende, el pulso es filiforme, disminuye la producción de orina (oliguria).
Naturaleza del exudado y especificidad de la flora
El exudado puede ser seroso, purulento, fibrinoso, hemorrágico o icoroso. Sus propiedades dependen en gran medida de la microflora:
- *Escherichia coli* estimula la precipitación de fibrina, lo que favorece la adhesión de las hojas peritoneales y la delimitación del foco.
- El estreptococo provoca la producción de pus líquido con escasa cantidad de fibrina; el proceso adquiere rápidamente un carácter difuso sin formación de adherencias.
- La microflora putrefacta (en la gangrena de órganos) produce un exudado icoroso de color grisáceo con copos de fibrina y un olor fétido intenso.
Fisiopatología y tácticas quirúrgicas
El íleo paralítico provoca estasis del contenido, fermentación y putrefacción. Se produce la apertura del píloro: el contenido intestinal tóxico refluye hacia el estómago, provocando vómitos copiosos. El metabolismo se desplaza hacia el catabolismo, formándose una hipoproteinemia grave y déficit de electrolitos. Se desarrolla deshidratación celular y una discrepancia crítica entre el volumen vascular y la volemia.
El tratamiento quirúrgico radical incluye el lavado de la cavidad peritoneal. Uno de los métodos es la relaparotomía programada con formación de laparostomía (sutura de una cremallera). Este método de «abdomen abierto» permite abrir regularmente la herida, eliminar el pus y enjuagar la cavidad con antisépticos. También se utiliza diálisis peritoneal, colocando al paciente en posición de Fowler (semi-sentado) para que el pus drene hacia la pelvis menor y lograr un drenaje adecuado.
Para las fases de peritonitis, recuerde la tríada «tensión — distensión — silencio»: en la fase reactiva los músculos están tensos (defensa), en la tóxica el abdomen se distiende debido al íleo, y en la terminal se instala el «silencio sepulcral».
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es el signo de Blumberg y cómo se evalúa?
Es un signo de irritación peritoneal. El médico presiona suave y cautelosamente con la mano la pared abdominal y luego retira la mano bruscamente. Si al retirarla el dolor aumenta de forma aguda, el signo se considera positivo.
¿Por qué el dolor abdominal puede disminuir en la fase tóxica?
El dolor y la tensión muscular defensiva disminuyen temporalmente debido a la intoxicación grave progresiva y al desarrollo de un íleo intestinal profundo, mientras que el estado general del paciente empeora críticamente.
¿Por qué a un paciente con peritonitis se le coloca en posición de Fowler?
La posición semi-sentada con la cabecera elevada es necesaria para que el exudado inflamatorio descienda por gravedad hacia las regiones inferiores de la cavidad abdominal, desde donde es más fácil evacuarlo a través de los drenajes.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de delimitación de la inflamación y el papel de la fibrina en la formación de adherencias
- Características del síndrome doloroso y signo frénico en diferentes localizaciones
- Diagnóstico instrumental: niveles hidroaéreos y aire libre en la radiografía
- Profundidad de la lesión tisular y riesgo de perforación secundaria de órganos
- Cambios sistémicos en los órganos internos en el contexto de toxemia grave
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