Cuadro clínico y exploración física
El signo patognomónico (más específico) de la inflamación en el espacio propiamente retroperitoneal es el signo del psoas. Este surge debido a la presión del absceso, así como a la linfangitis o linfadenitis concomitante sobre el músculo iliopsoas (m. iliopsoas), lo que provoca su contracción reflejada.
El paciente adopta una posición característica: la pierna está flexionada, ligeramente aducida y rotada internamente. Cualquier intento de enderezar la pierna provoca un aumento brusco del dolor.
Datos de la exploración física:
- Palpación: se determina dolor en la mitad correspondiente del abdomen (en la fosa ilíaca, región lumbar, lateral al músculo recto). A través de la pared abdominal anterior se puede palpar un infiltrado inflamatorio.
- Características en la perinefritis: el infiltrado se palpa en el hipocondrio, discurre por el borde del músculo recto y puede extenderse hacia el ombligo o la línea media.
- Tono muscular: la tensión de los músculos lumbares indica directamente un proceso en el tejido propiamente retroperitoneal.
- Cambios visuales: los contornos de la mitad correspondiente de la región lumbar están borrados.
Importante: el signo de fluctuación en los flegmones retroperitoneales no se detecta ni siquiera en casos de abscesos muy extensos.
Diagnóstico instrumental
Para confirmar el diagnóstico se utilizan los estudios instrumentales básicos:
- Radiografía: permite detectar escoliosis de la columna vertebral y la desaparición de los contornos del músculo psoas en el lado afectado.
- Ecografía (ultrasonido): se utiliza para la detección precisa del infiltrado inflamatorio o de una cavidad abscesificada ya formada.
Táctica terapéutica
La terapia conservadora solo es posible en las fases iniciales de la enfermedad. Incluye antibióticos potentes de amplio espectro y terapia de desintoxicación.
El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de:
- fracaso de la terapia conservadora;
- abscesificación del infiltrado;
- deterioro del estado general, picos febriles vespertinos y escalofríos;
- aumento de la tumefacción, del dolor y intensificación de la contractura de la cadera.
El objetivo principal de la cirugía es la extracción del pus y el drenaje del espacio. Se utiliza exclusivamente un abordaje extraperitoneal.
La técnica de la intervención depende de la localización del foco:
- En la perinefritis supurativa, se realiza una incisión lumbotómica vertical a lo largo del borde externo de los músculos erectores de la columna (desde la XII costilla hasta la cresta ilíaca).
- En el flegmón sin localización precisa, se emplea una incisión lumbar oblicua (de Pirogov o Shevkunenko).
Al finalizar la operación, el tubo de drenaje se aproxima al punto más bajo del absceso (teniendo en cuenta la posición decúbito supino del paciente) y se exterioriza a través de la herida o una incisión adicional (contrabertura).
Signo del psoas: «Adujo y flexionó» — postura antiálgica por inflamación del m. iliopsoas, al enderezarlo aparece dolor.
Preguntas de clases y exámenes
¿Es posible detectar fluctuación en un flegmón retroperitoneal grande?
No, una característica clínica importante es que el signo de fluctuación no se detecta ni siquiera en presencia de abscesos extensos.
¿Qué cambios se observan en la radiografía ante esta patología?
Las radiografías muestran escoliosis de la columna vertebral y la desaparición de los contornos del músculo psoas en el lado afectado.
¿Cuáles son las indicaciones para la cirugía de urgencia?
La cirugía es necesaria en caso de abscesificación del infiltrado, ineficacia de los antibióticos, aumento del dolor y la tumefacción, intensificación de la contractura de la cadera, así como ante escalofríos y fiebre vespertina elevada.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica del tejido retroperitoneal de las regiones lumbar e ilíaca.
- Técnica de realización de la incisión lumbar oblicua según Pirogov y Shevkunenko.
- Diagnóstico diferencial entre la perinefritis supurativa y el flegmón retroperitoneal sin localización precisa.
- Relación de la linfangitis y la linfadenitis retroperitoneal con el desarrollo del signo del psoas.
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