Terminología y esencia de la patología
En la práctica quirúrgica, la fascitis necrosante representa una condición potencialmente mortal en la cual ocurre una destrucción purulento-infecciosa y necrosis de los tejidos a nivel de la fascia superficial.
En la literatura médica antigua, esta enfermedad se puede encontrar bajo otros nombres. Los sinónimos obsoletos de esta patología son:
- Gangrena epifascial;
- Úlcera fagedénica.
La principal característica clínica de la enfermedad es su desarrollo fulminante, la gravedad especial del estado del paciente y los riesgos extremadamente altos de un desenlace fatal.
Tratamiento quirúrgico: evaluación intraoperatoria
El fundamento del tratamiento de la fascitis necrosante es la intervención quirúrgica. La operación principal y vital en este caso es la necrectomía. Sin la extirpación radical de los tejidos muertos, la farmacoterapia es impotente.
Durante la operación, el cirujano debe realizar una revisión intraoperatoria minuciosa y una evaluación de la herida. Esto incluye varios pasos críticamente importantes:
- Identificación de la necrosis: El médico determina visual e instrumentalmente los límites de la fascia superficial necrosada.
- Evaluación del desprendimiento: Se evalúa el grado y el área de desprendimiento de la fascia afectada de los tejidos subyacentes, así como del tejido adiposo subcutáneo (TAS).
- Análisis del exudado: El cirujano presta mucha atención a la naturaleza del exudado de la herida, su olor, así como a la presencia de marcadores específicos de infección grave: burbujas de gas y gotas de grasa en la herida.
Técnica de intervención quirúrgica
La técnica para realizar la necrectomía en la fascitis necrosante tiene sus reglas estrictas, de cuyo cumplimiento depende el resultado del tratamiento:
- Acceso: La incisión de la piel se realiza estrictamente dentro de los límites de la fascia ya necrosada.
- Táctica en caso de necrosis seca: Si se ha formado una necrosis seca clara en la herida, el cirujano realiza la escisión de los tejidos en su totalidad, llegando hasta los límites de la piel sana.
- Táctica en caso de evolución compleja: En situaciones en las que la lesión es extensa, los límites de la necrosis son difíciles de determinar o el proceso infeccioso continúa progresando, se aplica la metodología de necrectomías etapificadas (reintervenciones a medida que se forman nuevos focos).
- Regla sumamente importante: Está categóricamente prohibido escindir la piel sana, visualmente inalterada.
Tratamiento adicional y farmacoterapia
La escisión quirúrgica con bisturí (necrectomía mecánica) se complementa obligatoriamente con otros métodos de limpieza de la herida. Estos incluyen la cavitación ultrasónica y la necrectomía química (utilizando hipoclorito de sodio o diversas enzimas proteolíticas).
Paralelamente a la operación, se inicia inmediatamente el soporte conservador intensivo:
- Antibioticoterapia (ABT): Se prescribe lo antes posible. Si se establece con precisión la naturaleza estreptocócica de la infección, el fármaco de elección es la bencilpenicilina en dosis altas (4 a 5 millones de UI cada 4 horas). Si la flora es mixta, se utiliza una combinación de antibióticos de amplio espectro con fármacos dirigidos a destruir la flora anaerobia (como ejemplo se puede mencionar el hidroximetilquinoxalindióxido).
- Terapia de desintoxicación: Se lleva a cabo según los principios generales clásicos del tratamiento de cualquier enfermedad purulento-inflamatoria grave.
Tratamiento local en el período postoperatorio
Tras la realización exitosa de la necrectomía, comienza un largo período de tratamiento local de la herida, que se divide en varias etapas.
En primer lugar, durante las curaciones, continúa el tratamiento activo de las heridas. Para ello, se emplean enzimas proteolíticas y sesiones de cavitación ultrasónica. Como medicamentos locales, se utilizan ungüentos antisépticos estrictamente sobre una base hidrosoluble.
Si durante el seguimiento se detectan nuevas áreas de necrosis, se realiza una escisión quirúrgica adicional de las zonas necróticas si es necesario.
Cuando la herida se limpia por completo y pasa a la fase de regeneración, la táctica cambia: se prescriben fármacos y agentes locales para estimular la cicatrización de los tejidos. La etapa final del tratamiento, dirigida a cerrar el defecto extenso de la herida, es la realización de autodermatoplastia (injerto de la propia piel del paciente).
Regla de la necrectomía en la fascitis: «¡Retira lo seco hasta lo sano, pero cuida la piel limpia. Si tienes dudas, hazlo por etapas!»
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué estructura anatómica se afecta inicialmente en la fascitis necrosante?
La necrosis infecciosa en esta enfermedad afecta la fascia superficial del cuerpo.
¿Se puede extirpar la piel sana al realizar una necrectomía?
No, esto constituye una contraindicación estricta. Según la técnica quirúrgica, la piel inalterada no se extirpa.
¿Qué hacer si durante la operación es difícil determinar los límites de la necrosis o el proceso progresa?
En tales situaciones clínicas complejas, está indicado realizar necrectomías etapificadas.
¿Con qué fármacos se trata la infección estreptocócica establecida en esta patología?
El fármaco principal es la bencilpenicilina, que se administra en una dosis de 4 a 5 millones de UI cada 4 horas.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de evaluación intraoperatoria del exudado: causas de la aparición de gas y gotas de grasa
- Indicaciones y algoritmo para la realización de necrectomías etapificadas
- Mecanismo de acción de la cavitación ultrasónica y de las enzimas proteolíticas en una herida purulenta
- Elección de ungüentos antisépticos sobre base hidrosoluble: ventajas frente a las bases grasas
- Preparación de la superficie de la herida limpia para la realización de la autodermatoplastia
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