Pleuritis y pericarditis purulentas

Táctica en la pleuritis purulenta: punciones y aspiración activa

La etapa inicial del tratamiento de la acumulación purulenta en la cavidad pleural es la punción pleural. Se realiza diariamente, procurando eliminar el exudado al máximo. Un signo seguro de que la cavidad está limpia es la presión negativa en la jeringa: al tirar del émbolo, el contenido no sale, y al soltarlo, el émbolo es atraído de vuelta. Tras eliminar el líquido, se introducen enzimas proteolíticas y antibióticos en el interior.

Si una serie de punciones resulta ineficaz, se pasa a la aspiración continua activa. El procedimiento incluye:

1. Incisión de la piel con bisturí.
2. Punción del espacio intercostal con un trócar ancho (estilete dentro de la cánula).
3. Introducción del tubo de drenaje a través de la funda con la posterior retirada del trócar.
4. Fijación del drenaje a la piel con una sutura o esparadrapo.

Existe también un método alternativo de colocación, en el que el drenaje se introduce a través de una incisión, sujetándolo con las ramas de una pinza hemostática. En el sistema instalado se crea una presión negativa constante (50–100 mm H₂O) mediante un aspirador de vacío eléctrico o de trompa de agua. Esto asegura una eliminación fiable del pus y la adhesión de las hojas pleurales.

Para aumentar la eficacia, el sistema se complementa con una función de lavado. En este caso, se coloca un drenaje de lavado en la parte superior de la cavidad (con una pinza de estrangulamiento para controlar el suministro de solución) y un drenaje de aspiración en la inferior, conectado al colector de exudado, un vacuómetro de agua y un compresor.

Aspiración pasiva y toracostomía

Cuando no es posible organizar una tracción activa continua, se utiliza la aspiración pasiva según Bülau. La esencia del método radica en crear un flujo de salida unidireccional:

• Se coloca una válvula recortada de goma de guante en el extremo exterior del drenaje.
• El tubo se sumerge en un frasco lleno de solución antiséptica.

La válvula funciona según el principio del nipple. Durante la espiración, deja salir el pus y el aire de la cavidad torácica hacia el exterior. Durante la inspiración, se genera una presión negativa en la cavidad pleural, debido a la cual la válvula de goma colapsa, bloqueando de forma fiable la reaspiración de aire o líquido.

En casos raros, cuando todas las opciones de drenaje cerrado no dan resultados, se recurre a la toracostomía (método abierto). El acceso amplio es necesario para eliminar físicamente las masas densas que no pasan a través de un drenaje estrecho: pus espeso, coágulos masivos de fibrina y secuestros del tejido pulmonar destruido.

Diagnóstico y tratamiento de la pericarditis purulenta

Al desarrollarse una inflamación purulenta en el saco pericárdico, se le proporciona al paciente reposo estricto en posición semisentada. La punción pericárdica desempeña un papel clave en el establecimiento del diagnóstico y la salvación del paciente.

La manipulación se realiza en posición sentado bajo anestesia local por infiltración. La punción se realiza a la izquierda, en el ángulo entre la base del apéndice xifoides y el cartílago de la VII costilla. La aguja o trócar fino se hace avanzar por detrás del esternón estrictamente hacia arriba, tirando constantemente del émbolo hacia uno mismo hasta obtener líquido. Es necesario hacer avanzar el instrumento con extrema precaución, ya que existe un alto riesgo de lesión miocárdica.

Tan pronto como aparece pus en la jeringa, el procedimiento diagnóstico pasa a ser terapéutico. El exudado se evacua por completo y se introducen antibióticos en solución de procaína en la cavidad pericárdica (por ejemplo, 500 000 UI de kanamicina en 25–30 ml de procaína al 0,25%). En el futuro, el antibiótico se ajusta según los resultados del urocultivo/cultivo bacteriológico. Estas punciones terapéuticas se repiten con un intervalo de 3–5 días. Si las medidas conservadoras y las punciones no conducen a una mejoría, está indicada la intervención quirúrgica: la pericardiotomía.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Etapas y técnica de la anestesia local por infiltración en las punciones
• Esquema del drenaje por vacío con sistema de lavado (conexión del compresor VK-1)
• Interpretación de los resultados del estudio macro y microscópico del exudado
• Indicaciones para la pericardiotomía y técnica de su realización
• Selección de enzimas proteolíticas para su introducción en la cavidad pleural

Otros temas de la sección «CAPÍTULO 11. INFECCIÓN QUIRÚRGICA (ENFERMEDADES SUPURATIVAS E INFLAMATORIAS)»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.