Sistemas de antígenos e classificação das aglutininas
Na cirurgia prática e na transfusologia, sistemas específicos de antígenos e anticorpos desempenham um papel fundamental. Dá-se atenção especial ao sistema Ym, que está intimamente relacionado às imunoglobulinas (Ig) e possui importância clínica direta. No entanto, os antígenos plasmáticos geralmente não são considerados na rotina da transfusão de sangue.
Os principais participantes das reações imunológicas são os anticorpos, ou aglutininas. Eles costumam ser divididos em dois grandes grupos, dependendo de sua origem e preferências de temperatura:
- Aglutininas congênitas (naturais). Estas incluem os anticorpos permanentes $\alpha$ e $\beta$. Elas são frias, pois exibem atividade máxima e atuam em temperatura ambiente normal.
- Aglutininas adquiridas (imunes). Esses anticorpos são inconstantes. Eles são produzidos pelo organismo exclusivamente como resposta de defesa à introdução de antígenos estranhos (o exemplo mais marcante é o fator Rh). Ao contrário das naturais, são quentes, ou seja, funcionam plenamente à temperatura do corpo humano.
Mecanismo de interação e fases da destruição de hemácias
A principal causa de incompatibilidade imunológica é o encontro de estruturas homônimas na corrente sanguínea. Trata-se de combinações como o antígeno A e o anticorpo $\alpha$, o antígeno B e o anticorpo $\beta$, ou o antígeno Rh e anticorpos anti-Rh específicos. Uma condição obrigatória para o desenvolvimento de uma reação clinicamente significativa é a quantidade suficiente (título) desses anticorpos no soro sanguíneo.
O processo do conflito do complexo «antígeno-anticorpo» ocorre em duas fases sequenciais:
- Aglutinação (primeira fase). Anticorpos específicos encontram seus alvos e fixam-se firmemente na membrana das células sanguíneas. Como resultado, os elementos figurados começam a aglutinar-se uns aos outros.
- Hemólise (segunda fase). O complemento plasmático junta-se ao complexo imune formado. Sua ativação leva à lise total (destruição) da membrana celular dos eritrócitos.
Regra de Ottenberg e o conceito de grupos universais
O fundamento da transfusologia clássica é a regra de Ottenberg. A essência da regra é a seguinte: durante a transfusão de sangue, são os eritrócitos do sangue doador que sofrem aglutinação.
O mecanismo desse fenômeno reside no efeito de diluição. As aglutininas do doador, ao entrarem no organismo, são diluídas múltiplas vezes pelo sangue do receptor. Sua concentração cai rapidamente e torna-se insuficiente para aglutinar as hemácias do receptor.
É exatamente sobre esse princípio que se baseia a aplicação prática dos grupos sanguíneos universais:
- O grupo 0(I) atua como doador universal, uma vez que em seus eritrócitos os aglutinogênios estão totalmente ausentes.
- O grupo AB(IV) é o receptor universal, visto que em seu plasma não há aglutininas capazes de atacar o sangue alheio.
Limitações da regra e consequências da transfusão maciça
Apesar da lógica do conceito, a regra de Ottenberg possui limitações extremamente rigorosas associadas à chamada transfusão maciça.
Durante a transfusão de uma grande quantidade de sangue de doador, o mecanismo de defesa fisiológico do efeito de diluição deixa de funcionar. As aglutininas do doador simplesmente não têm tempo de se diluir no plasma do receptor até um nível seguro. Como resultado, elas mantêm alta concentração e podem começar a aglutinar as próprias hemácias do receptor.
Nesse sentido, estabeleceu-se um limite claro: a regra de Ottenberg é segura e aplicável apenas nos casos em que o volume de sangue doado transfundido for de no máximo 500 ml.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais sintomas clínicos são característicos do choque transfusional na transfusão de sangue incompatível?
Os sintomas clínicos do choque transfusional dependem do período de evolução e do grau de queda da pressão arterial sistólica (PAS). Os sintomas podem surgir já após a administração de 10–30 ml de sangue incompatível.
- Choque propriamente dito — acompanhado por queda da PAS (grau I — até 90 mmHg, grau II — até 80–70 mmHg, grau III — abaixo de 70 mmHg).
- Período de oligúria e anúria — caracterizado por diminuição do débito urinário e desenvolvimento de uremia.
- Período de recuperação do débito urinário — manifesta-se por poliúria e diminuição da azotemia.
Quais sistemas menores de antígenos eritrocitários, além do ABO e Rh, são considerados na hemotransfusão?
Na hemotransfusão, além dos sistemas ABO e do fator Rh, são considerados os sistemas antigênicos menores dos eritrócitos:
- Kell;
- Duffy;
- Kidd;
- MNS;
- Lewis;
- Lutheran.
Também são determinados os subgrupos e antígenos A-1, A-2, C, c, E, e.
Quais complicações específicas se desenvolvem na síndrome da hemotransfusão maciça?
Durante a transfusão de uma grande quantidade de sangue, podem desenvolver-se:
- Aglutinação dos eritrócitos do receptor — visto que as aglutininas do doador não têm tempo de se diluir no sangue do receptor.
- Intoxicação por citrato — decorrente da quelação de íons cálcio pelo citrato, o que leva à hipocalcemia. Manifesta-se por tremor, convulsões, queda da pressão arterial e arritmia; em casos graves, são possíveis midriase, edema pulmonar e edema cerebral.
O doador universal é «vazio» (sem aglutinogênios), o receptor universal é «limpo» (sem aglutininas). A regra funciona até que se infundam «meio litro» (limite de 500 ml).
Questões de aulas e exames
Em que consiste a principal causa de incompatibilidade sanguínea?
A incompatibilidade ocorre no encontro de antígeno e anticorpo homônimos (por exemplo, A e $\alpha$, antígeno Rh e anticorpos anti-Rh), caso haja título suficiente de anticorpos no soro.
Em que diferem as aglutininas congênitas das adquiridas?
As congênitas ($\alpha$, $\beta$) são permanentes e frias (atuam à temperatura ambiente). As adquiridas formam-se em resposta a antígenos estranhos e são quentes (atuam à temperatura corporal).
Qual é o papel do complemento plasmático na incompatibilidade?
O complemento plasmático une-se ao complexo «antígeno-anticorpo» na segunda fase da reação (após a aglutinação), o que causa a lise da membrana eritrocitária e leva à hemólise.
A partir de que volume de sangue a regra de Ottenberg deixa de funcionar?
A regra é aplicável apenas na transfusão de até 500 ml de sangue. Em volume maior (transfusão maciça), as aglutininas do doador não têm tempo de se diluir e causam a aglutinação das hemácias do receptor.
O que mais estudar sobre o tema
- Significado clínico do sistema Ym e sua relação com as imunoglobulinas.
- Mecanismo detalhado da lise da membrana eritrocitária sob a ação do complemento plasmático.
- Particularidades da produção de anticorpos imunes em resposta à introdução do fator Rh.
- Fisiopatologia da transfusão maciça e mecanismos de superação do efeito de diluição.
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