Osteomielitis hematógena crónica

Causas de la transición a la forma crónica

Por regla general, la Osteomyelitis chronica sucede de manera previsible al período agudo de la enfermedad. Las formas primariamente crónicas se encuentran en la práctica quirúrgica como una rara excepción. El sustrato morfológico de la transición es la separación definitiva de los secuestros (fragmentos óseos muertos) o la formación de una cavidad en el lugar de la osteólisis. Por lo general, estos cambios se producen entre 2 y 3 meses después del inicio de la infección.

Principales causas de la cronificación de la inflamación:

• Inicio tardío del tratamiento.
• Errores en la antibioterapia: interrupción injustificadamente temprana del curso o ignorar los cambios en la sensibilidad de la microflora.
• Drenaje insuficiente: el cirujano puede no incidir el periostio sobre toda la zona afectada o realizar trepanaciones que no se corresponden con la extensión real del proceso patológico.

Fases del curso clínico y cuadro clínico

La enfermedad evoluciona de forma cíclica. Después de que el flemón se abre (de forma espontánea o quirúrgica), la exacerbación finaliza. En ese momento, la inflamación local del paciente disminuye, la intoxicación sistémica se reduce y la temperatura corporal vuelve a valores subfebriles. Mientras tanto, la fístula purulenta puede cerrarse o seguir funcionando. Así comienza la fase de remisión, que puede ser reemplazada por una nueva recidiva en cualquier momento.

A diferencia de la osteomielitis postraumática (incluida la por arma de fuego), en la que la inflamación y las fístulas se limitan a la zona de la fractura, la osteomielitis hematógena crónica presenta una serie de características:

1. Magnitud de la lesión. El proceso abarca una extensión considerable del hueso, incluidos la metáfisis, la epífisis y la diáfisis.
2. Localización de las fístulas. Los trayectos fistulosos pueden abrirse en varios lugares y suelen ser múltiples.
3. Manifestaciones sistémicas. Los pacientes sufren una intoxicación purulenta crónica pronunciada. Los análisis de sangre muestran leucocitosis, aumento de la VSG y disproteinemia. A menudo se asocia una alteración de la función renal.

Diagnóstico instrumental y por imagen

Para seleccionar la táctica de tratamiento quirúrgico, es de suma importancia visualizar con precisión el foco patológico. La radiografía convencional permite diferenciar la etapa crónica de la aguda: si en la osteomielitis aguda solo se observan perostitis y absceso subperióstico, en la crónica las imágenes muestran claramente el secuestro y la cápsula de secuestro que lo rodea (cápsula de tejido óseo de nueva formación).

Además de la radiografía, se emplean los siguientes métodos:

• Tomografía computarizada (TC): es de gran valor para detectar cambios estructurales sutiles. La TC permite descubrir los secuestros más pequeños, observar detalladamente los focos osteomielíticos y evaluar el estado de los tejidos blandos circundantes (por ejemplo, en lesiones de los huesos de la pelvis o el fémur).
• Gammagrafía ósea: método de radioisótopos que utiliza galio o pirofosfato de tecnecio. Ayuda en el diagnóstico diferencial con los tumores óseos. Asimismo, la gammagrafía es indispensable para el diagnóstico precoz de la inflamación aguda, cuando la radiografía aún tiene poca utilidad informativa.
• Fistulografía: estudio radiopaco de los trayectos fistulosos. Es sumamente importante para planificar el alcance de la cirugía y elegir un acceso quirúrgico seguro (a menudo se utiliza en lesiones del ilíaco o del fémur).

Principios del tratamiento quirúrgico y drenaje

El tratamiento radical consiste en la realización de una sequestrectomía seguida de la eliminación de la cavidad ósea. Uno de los métodos eficaces para eliminar el espacio muerto, especialmente en la osteomielitis hematógena de fémur, es la plastia muscular.

Una etapa crucial de la operación es el drenaje correcto de la cavidad postoperatoria. Se emplean dos métodos principales:

• Drenaje por irrigación y lavado: proporciona una sanitación constante (lavage). El antiséptico entra desde un depósito a través del tubo de entrada, baña la cavidad ósea y drena junto con el exudado purulento a través del tubo de salida hacia un recipiente colector por acción de la gravedad.
• Drenaje por vacío: un sistema hermético en el que se conecta un dispositivo para crear presión negativa (balón corrugado) al tubo de drenaje. Esto asegura la aspiración activa del contenido de la herida y hace que las paredes de la cavidad colapsen, reduciendo el «espacio muerto».

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Patogenia de la formación del secuestro y la cápsula de secuestro.
• Diagnóstico diferencial entre osteomielitis crónica y tumores óseos mediante gammagrafía.
• Cambio en la sensibilidad de la microflora durante la antibioterapia prolongada.
• Técnica de realización de la plastia muscular de la cavidad ósea en lesiones de fémur.
• Lesiones renales secundarias en el contexto de una intoxicación purulenta prolongada y disproteinemia.

Otros temas de la sección «CAPÍTULO 11. INFECCIÓN QUIRÚRGICA (ENFERMEDADES SUPURATIVAS E INFLAMATORIAS)»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.