Anestesia local
A anestesia adequada é o primeiro passo para a aposição óssea bem-sucedida. O local da fratura é tratado com iodo, e a pele é infiltrada em "casca de limão" com solução de procaína a 1–2%.
Em seguida, a agulha é avançada profundamente em direção ao osso. O critério chave para a posição correta da agulha é a obtenção de um filete de sangue na seringa ao puxar o êmbolo. Isso indica a entrada no hematoma interfragmentário. Somente após isso são injetados 20 mL de anestésico. Se não houver sangue, a injeção da solução não proporcionará analgesia — é necessário retirar a agulha e repetir a punção com maior precisão.
Redução manual dos fragmentos ósseos
O princípio principal de qualquer redução: todas as manipulações são realizadas com o fragmento distal (periférico), uma vez que o fragmento central está rigidamente deslocado pelos músculos e é incontrolável.
- Correção do desvio rotacional: confere-se à parte periférica do membro a posição correta em relação ao eixo longitudinal. A rotação é feita na direção oposta ao desvio. Exceção — fraturas do terço médio e inferior do antebraço, onde o membro é mantido em uma posição intermediária entre supinação e pronação.
- Correção do desvio angular: o médico realiza tração longitudinal pela parte distal, enquanto o assistente fixa rigidamente o fragmento central com as mãos. Isso restaura o eixo longitudinal do membro.
Imobilização com aparelhos gessados
Para a fixação, utilizam-se talas gessadas ou aparelhos gessados circular-talas. O comprimento da tala é medido com um pedaço comum de atadura. Ao aplicar voltas circulares, a enfaixagem é realizada livremente, sem tensão.
O médico deve monitorar o estado do membro para a prevenção de complicações:
- Compressão do membro: manifesta-se por dor, sensação de plenitude, cianose, esfriamento e edema dos dedos. Pode haver aumento da temperatura e taquicardia. Conduta: cortar imediatamente o gesso e afastar as bordas. Se o edema regredir e a coloração se normalizar, o gesso é reforçado com novas voltas de atadura.
- Úlceras de pressão (escaras): manifestam-se por dor localizada em um ponto específico sob o gesso. Conduta: incidir o gesso no local da dor ou recortar uma "janela" de inspeção.
Tração esquelética
Para o sucesso do tratamento conservador por tração, quatro regras são observadas:
- Posição médio-fisiológica: o membro é colocado sobre talas funcionais (Böhler, Bogdanov) em estado levemente flexionado para equilibrar os músculos antagonistas.
- Regra dos eixos: a tração é realizada estritamente ao longo do eixo do fragmento proximal.
- Dosagem da carga: a massa do peso é aumentada gradualmente para o estiramento indolor dos músculos.
- Criação de contra-tração: a peseira da cama é elevada, utilizando o peso corporal do paciente como contrapeso.
O procedimento é realizado no centro cirúrgico. O fio de Kirschner ou CITO é inserido com uma perfuratriz através do osso sob anestesia local (anestesia-se a pele, o tecido subcutâneo e o periósteo). Para evitar que o fio corte o tecido ósseo durante a tração, ele é tensionado firmemente com parafusos em um estribo especial. Para a prevenção da queda do pé (pes equinus), uma atadura é colada à sola e fixada por meio de uma polia com um pequeno peso.
Tratamento cirúrgico (osteossíntese)
A intervenção cirúrgica possui critérios rigorosos de escolha.
Indicações absolutas:
- Fraturas expostas.
- Lesão de órgãos vitais, grandes vasos, nervos, medula espinhal ou encéfalo por fragmentos.
- Interposição de tecidos moles (interposição de músculos ou fáscias entre os fragmentos, bloqueando a consolidação).
- Pseudartrosen e complicações purulento-inflamatórias.
- Fraturas consolidadas em posição viciosa com grave comprometimento funcional.
As indicações relativas incluem tentativas infrutíferas repetidas de redução manual, consolidação retardada e fraturas transversas de ossos longos que não podem ser mantidas de forma conservadora.
Tipos de fixação:
- Osteossíntese extramedular: por exemplo, fixação do olecrano (Olecranon) com um parafuso longo, que é inserido no canal medular da ulna e pressiona firmemente o fragmento.
- Osteossíntese extrafocal: uso do aparelho de Ilizarov (aparelho de compressão e distração). Os fios são passados através do osso (Femur, etc.) e fixados em anéis externos conectados por hastes. O método não traumatiza a zona da fratura, preservando o suprimento sanguíneo do periósteo e da medula óssea.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais complicações podem surgir devido à aplicação incorreta ou ao uso inadequado do aparelho gessado?
- Compressão pelo aparelho gessado — a complicação mais grave, levando a dores locais intensas, isquemia distal ao gesso e necrose total do membro.
- Necroses locais de tecidos moles — ocorrem devido à pressão do gesso decorrente da modelagem incorreta ou descuidada do aparelho nas áreas de proeminências ósseas.
- Bolhas epidérmicas (flictenas) — surgem devido à adaptação frouxa e atrito do aparelho, edema significativo ou manobras grosseiras de redução.
- Neurites periféricas — ocorrem devido à pressão constante de um aparelho mal modelado nas zonas de trajeto dos nervos, por exemplo, neurite do nervo fibular.
- Dermatites de contato — desenvolvem-se devido a uma reação individual ao gesso.
Regra de redução: "A periferia se adapta ao centro". O fragmento proximal (central) é incontrolável devido à tração muscular, portanto, sempre movemos o fragmento distal.
Questões de aulas e exames
Por que a anestesia local não funcionará se o fármaco for injetado fora do hematoma?
O coágulo sanguíneo (hematoma) forma-se diretamente ao redor dos fragmentos ósseos. A administração do anestésico no interior desse espaço delimitado permite que a solução banhe a zona da fratura e bloqueie os receptores de dor do periósteo. Nos tecidos moles, o fármaco não produzirá esse efeito.
Por que perfurar manualmente a pele com o fio ao sair pelo lado oposto?
Se você continuar girando a agulha com a perfuratriz ao passar pela pele para o exterior, a pele pode se enrolar no metal em rotação. A punção manual evita essa traumatização adicional dos tecidos.
Como corrigir o desvio rotacional do osso?
O fragmento distal deve ser colocado na posição correta simplesmente girando a parte periférica do membro ao longo do eixo na direção oposta à direção do desvio.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de estimulação da osteogênese e fases da formação do calo ósseo
- Estrutura e regras de uso de talas funcionais (Böhler, Bogdanov)
- Instrumental para tração esquelética (perfuratriz CITO, estribos de Kirschner, fixadores)
- Patogênese da contração muscular como causa do desvio secundário dos fragmentos
- Princípios de funcionamento do aparelho de compressão e distração de Ilizarov
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