Traumas cerebrais fechados

Classificação e mecanismos de lesão

Na prática clínica, os traumatismos cranioencefálicos fechados costumam ser divididos em três formas principais: concussão, contusão e compressão. Na prática, esses tipos de lesão raramente ocorrem de forma isolada e, via de regra, combinam-se, formando uma patologia mista complexa.

As alterações patológicas no tecido nervoso desenvolvem-se sob a influência de vários mecanismos biomecânicos e fisiológicos:

1. Ação direta. Os tecidos são lesionados diretamente na zona de aplicação da força mecânica traumática.
2. Onda de choque e deformação. A energia mecânica propaga-se dentro da cavidade craniana fechada. Ocorre o efeito de contragolpe: o cérebro desloca-se e colide com as proeminências ósseas internas da caixa craniana no lado oposto ao local de aplicação inicial da força.
3. Distúrbios vasculares e metabólicos. Um cascata patológica é desencadeada: o espasmo inicial dos vasos sanguíneos é substituído por hiperemia, que evolui para estase venosa. Isso leva a distúrbios da microcirculação e da circulação normal do líquor. Em decorrência da hipóxia tecidual em desenvolvimento, forma-se um edema cerebral progressivo.

Quadro clínico e volumes críticos

O conjunto de sintomas do trauma fechado é composto por dois grandes grupos de manifestações:

• Sintomas gerais (difusos). Incluem vários distúrbios da consciência (desde depressão leve até coma profundo), cefaleia intensa, vômitos e sinais de aumento da pressão liquórica.
• Sintomas focais. A sua natureza depende estritamente da localização tópica da zona lesada.

Para o surgimento de um quadro clínico completo de compressão, basta a formação de um hematoma com volume de 30–40 ml. Os hematomas intraventriculares apresentam perigo especial. Nessa localização, o volume crítico de sangue é consideravelmente menor. O estado do paciente piora de forma fulminante: caracteriza-se pelo desenvolvimento muito rápido de coma cerebral, aparecimento de sintomas meníngeos acentuados, aumento abrupto da temperatura corporal (hipertermia) e distúrbios gravíssimos da atividade cardiovascular e respiratória.

Fenômeno do «intervalo lúcido»

Uma manifestação clássica de hematoma intracraniano (por exemplo, epidural) é o chamado intervalo lúcido (lucid interval). Trata-se de um estado em que o quadro clínico de compressão não se desenvolve imediatamente no momento do trauma, mas após algumas horas ou até dias. O processo decorre em três estágios:

1. Perda de consciência primária. Surge logo após o trauma, tem caráter breve e é causada pela concussão concomitante.
2. Intervalo lúcido. A consciência do paciente recupera-se total ou parcialmente. A intensidade da cefaleia diminui visivelmente ou desaparece por completo. O doente aparenta estar relativamente bem.
3. Piora secundária. O período de falso bem-estar termina. A cefaleia retorna, aumenta rapidamente e torna-se insuportável. Associam-se náuseas, vômitos e tontura. O estado psicomotor altera-se: o paciente apresenta-se visivelmente torpedeado. A depressão da consciência aumenta gradualmente, evoluindo no final para o coma.

No estágio de piora secundária, as funções vitais alteram-se: a respiração torna-se mais frequente (surge taquipneia), o pulso torna-se lento (bradicardia), mas mantém boa amplitude, e a pressão arterial permanece dentro dos limites normais ou ligeiramente elevada.

Sintomatologia focal e diagnóstico tópico

A avaliação dos sintomas neurológicos focais (lateralização) é de importância crucial para o diagnóstico tópico, pois permite determinar com precisão o lado em que se localiza o hematoma intracraniano.

• No lado da lesão (ipsilateral): Observa-se dilatação da pupila (midríase) devido à compressão do nervo oculomotor.
• No lado oposto (contralateral): Nota-se o desaparecimento ou diminuição dos reflexos motores, desenvolvendo-se um déficit motor sob a forma de paresia ou paralisia dos membros.

A tríade clássica de sintomas no hematoma epidural inclui: dilatação da pupila no lado da lesão, hemiparesia contralateral e bradicardia. Sem intervenção cirúrgica oportuna, a morte é inevitável. As causas diretas do óbito são a compressão maciça e o edema do tecido cerebral, que levam à paralisia irreversível dos centros vitais — respiratório e vasomotor.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismo de contragolpe: biomecânica da lesão de superfícies convexas.
• Diagnóstico diferencial entre concussão e contusão cerebral.
• Fisiopatologia da síndrome meníngea em hemorragias intraventriculares.
• Tática cirúrgica em hematomas epidurais e subdurais.

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 10. QUESTÕES GERAIS DE TRAUMATOLOGIA»

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