Tipos de pneumotórax e sua patogenia
O ar pode penetrar na cavidade pleural por diferentes vias. Se a entrada ocorre devido a uma simples ruptura do tecido pulmonar sem comunicação com o meio externo, forma-se o pneumotórax fechado.
Um perigo muito maior é representado pelo pneumotórax hipertensivo (valvular), que se desenvolve a partir de uma ruptura pulmonar em retalho. Nesse caso, o tecido danificado funciona como uma válvula unidirecional:
- Durante a inspiração, o retalho se afasta e uma porção de ar é aspirada para a cavidade pleural.
- Durante a expiração, o retalho é pressionado contra a abertura, bloqueando completamente a saída do ar.
Esse mecanismo leva ao acúmulo rápido e contínuo de ar. A pressão intratorácica aumenta vertiginosamente. Como resultado, ocorre a compressão (colapso) do pulmão no lado afetado. O aumento posterior da pressão causa o desvio dos órgãos mediastinais — coração e grandes vasos — para o lado saudável, o que, em última análise, leva também à compressão do pulmão contralateral.
Quadro clínico e diagnóstico do pneumotórax
O estado de um paciente com pneumotórax hipertensivo é considerado grave e deteriora-se imediatamente após o trauma. O doente apresenta dispneia intensa, dor torácica e forte agitação. A pele torna-se pálida com um tom azulado característico (cianose). Do ponto de vista cardiovascular, observa-se taquicardia, pulso fino e queda da pressão arterial (hipotensão).
O exame físico revela os seguintes achados:
- Inspeção: o hemitórax traumatizado apresenta expansibilidade reduzida à respiração, e os espaços intercostais podem estar abaulados devido à alta pressão intrapleural.
- Percussión (Percussão): observa-se som timpânico típico. Os limites da macidez cardíaca estão deslocados para o lado do pulmão são.
- Auscultação: os ruídos respiratórios no lado afetado estão drasticamente diminuídos ou ausentes.
O principal método de confirmação diagnóstica é a radiografia. A imagem visualiza claramente o ar na cavidade pleural, o pulmão colapsado e o desvio do mediastino.
O atendimento de urgência consiste em punção pleural de emergência e posterior drenagem. A punção permite a evacuação imediata do ar e a redução da pressão intrapleural. Um sinal confiável de drenagem correta no pneumotórax hipertensivo é a saída de ar com ruído audível.
Hemotórax
Ao contrário do pneumotórax, o hemotórax ocorre em traumas torácicos fechados acompanhados de ruptura de vasos sanguíneos intratorácicos. O sangue extravasa diretamente para a cavidade pleural, levando não só à compressão do tecido pulmonar, mas também a manifestações de hemorragia aguda.
Para o diagnóstico desta condição, utilizam-se a radioscopia e a radiografia de tórax (que revelam o nível do líquido). A confirmação definitiva da presença de sangue é obtida por meio de punção pleural diagnóstica, na qual o cirurgião aspira sangue.
Síndromes do pulmão de «choque» e «úmido»
Em traumas graves acompanhados de hemorragia maciça, ou em contusões pulmonares diretas, pode desenvolver-se uma complicação específica — o «pulmão de choque». Sua patogenia baseia-se no processo de coagulação intracapilar nos vasos pulmonares, o que leva rapidamente à insuficiência respiratória aguda (IRA). O paciente está pálido, cianótico, sofrendo de dispneia grave, taquicardia e hipotensão. À auscultata, a respiração é rude ou vesicular, mas não há estertores. A radiografia mostra diminuição da transparência do tecido e aumento da trama vascular. A base do tratamento é a terapia anticoagulante.
Um cenário alternativo é o desenvolvimento do «pulmão úmido». Esta síndrome está associada à hipersecreção das glândulas brônquicas no contexto do comprometimento da função de drenagem da árvore brônquica. Uma grande quantidade de muco acumula-se nos brônquios. O estado do doente é extremamente grave: surge sensação de pavor, asfixia e a dispneia chega a 40–50 movimentos respiratórios por minuto. A respiração torna-se superficial, ruidosa e estertorosa. O principal achado auscultatório do «pulmão úmido» são estertores crepitantes e subcrepitantes múltiplos de vários calibres.
Para o pneumotórax valvular, é fácil lembrar o princípio da válvula: «Na inspiração a porta está aberta — o ar entrou. Na expiração fechou — o ar ficou preso».
Questões de aulas e exames
Porque a alta pressão no lado afetado desvia os órgãos do mediastino para o lado saudável, comprimindo fisicamente o pulmão não lesionado.
Como resultado, ocorre a compressão do pulmão saudável, o que agrava catastroficamente a insuficiência respiratória.
No «pulmão de choque» não há estertores e a respiração é rude. No «pulmão úmido», ouvem-se múltiplos estertores úmidos de vários calibres, e a respiração em si é ruidosa/estertorosa.
Essas diferenças estão relacionadas à patogenia: no primeiro caso, o problema está na microcirculação (coagulação sanguínea); no segundo, no acúmulo de muco nos brônquios.
Saída característica de ar sob pressão com ruído pronunciado imediatamente após a inserção da agulha ou do dreno.
Isso indica grande acúmulo de ar e alívio imediato da pressão intrapleural.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de realização da punção pleural: pontos de acesso
- Achados radiológicos do hemotórax e cálculo do volume de perda sanguínea
- Princípios da prescrição de anticoagulantes na contusão pulmonar
- Restauração da função de drenagem na síndrome do «pulmão úmido»
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