Hemorragia no trauma

Regras básicas de sutura

Durante o fechamento cirúrgico de defeitos traumáticos, é necessário aderir estritamente a vários princípios fundamentais, independentemente do tipo de sutura escolhido.

Primeiramente, não deve absolutamente haver espaços mortos ou bolsas na ferida. As bordas dos tecidos exigem máxima adaptação e aposição exata entre si. Em segundo lugar, o material de sutura utilizado deve ser obrigatoriamente removível. Deixar ligaduras profundamente nos tecidos, mesmo que seja catgut absorvível, é inadmissível. Qualquer corpo estranho torna-se um poderoso indutor de um processo purulento-inflamatório. Em terceiro lugar, se forem aplicadas suturas secundárias, é extremamente importante preservar cuidadosamente o tecido de granulação existente. Ele desempenha uma função de barreira crucial, protegendo de forma confiável as camadas profundas contra a propagação posterior da infecção, além de simplificar significativamente a própria técnica da intervenção cirúrgica. As feridas fechadas dessa maneira e que evitam a supuração cicatrizam com a formação de uma cicatriz linear (por intenção primária), embora o mecanismo em si seja diferente, pois o processo ocorre através da maturação das granulações.

Patogênese das complicações infecciosas

Se houver tecidos necróticos remanescentes nas profundezas da ferida, eles se tornam um meio ideal para a reprodução de patógenos. Os microrganismos começam a liberar ativamente exotoxinas agressivas, entre as quais se destacam as miotoxinas, hemolisinas e neurotoxinas.

A ação dessas substâncias tóxicas leva a uma cascata de reações patológicas:

• Desenvolve-se necrose progressiva das estruturas circundantes.
• Ocorre um edema agudo e de rápido crescimento. Como o edema ocorre dentro de compartimentos fasciais fechados, ele agrava criticamente a isquemia tecidual.
• Ocorre hemólise sanguínea massiva combinada com a desintegração das fibras musculares. Isso leva à embebição (infiltração) do tecido subcutâneo e do tegumento cutâneo, fazendo com que manchas azuladas e bronzeadas características apareçam no corpo do paciente.
• A produção de gás nos tecidos começa (especialmente característica de Cl. perfringens).

A absorção de produtos de hemólise e exotoxinas na circulação sistêmica causa uma intoxicação geral gravíssima do organismo. Além disso, a situação é frequentemente complicada pela adição de putrefação devido à infecção secundária.

Quadro clínico

Os sintomas desenvolvem-se rapidamente e afetam tanto o estado geral quanto as alterações locais.

Sinais gerais precoces: O estado psiconeurológico do paciente muda drasticamente: observa-se comportamento inadequado, que pode se manifestar tanto por forte ansiedade e agitação quanto por letargia completa (adinamia). Observam-se taquicardia acentuada (pulso rápido) e aumento da temperatura corporal. O paciente queixa-se de dor intensa em aperto diretamente na ferida, sensibilidade ao longo do feixe neurovascular e sensação subjetiva de "aperto" no curativo.

Alterações locais ao exame físico:

• A secreção da ferida muda de caráter.
• As bordas da ferida tornam-se edematosas e os músculos literalmente projetam-se para fora.
• Formam-se bolhas na pele.
• Ocorre o sinal da ligadura: o curativo deixa marcas profundas de pressão e as suturas aplicadas "cortam" os tecidos.
• O edema em si tem uma densidade específica: após a pressão digital, não ficam cavidades ou depressões na pele. Ao mesmo tempo, na base dos pelos do tecido edematoso, são visíveis depressões claramente definidas. O edema espalha-se rapidamente por todo o segmento ou mesmo por todo o membro.

À palpação, determina-se o sinal de crepitação (sensação de crepitação devido ao gás nos tecidos) e, à percussão (pancadas com um instrumento ou barbear dos pelos), surge um som metálico — o sinal da espátula. Em casos extremamente raros, pode ocorrer uma forma mista, combinando os fenômenos de celulite e miosite necrótica.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismos de cicatrização por intenção primária através da maturação de granulações
• Propriedades e tipos de exotoxinas (miotoxina, hemolisina, neurotoxina)
• Patogênese do desenvolvimento de isquemia dentro de compartimentos fasciais durante o edema crescente
• Diagnóstico diferencial da forma mista: combinação de celulite e miosite necrótica
• Avaliação do estado psiconeurológico do paciente com intoxicação aguda

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 10. QUESTÕES GERAIS DE TRAUMATOLOGIA»

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