Enfisema de tecidos moles e do mediastino
A entrada de ar no tecido conjuntivo frouxo é uma consequência direta da ruptura pulmonar fechada, podendo também ser observada em casos de pneumotórax aberto, ruptura da traqueia ou do esôfago. Dependendo da localização do acúmulo de ar, distinguem-se duas formas principais da patologia.
1. Enfisema subcutâneo Caracteriza-se pela disseminação maciça de ar pelo tecido adiposo subcutâneo.
- Quadro clínico: visualmente, observa-se um aumento agudo e antinatural no volume do tronco do paciente. O edema estende-se ao pescoço, face e extremidades.
- Diagnóstico: o principal sinal físico à palpação é o sinal de crepitação — um estalido característico sentido sob os dedos do cirurgião.
2. Enfisema mediastinal Esta é a complicação mais perigosa, exigindo intervenção imediata.
- Patogênese: o ar acumula-se rapidamente no espaço anatômico do mediastino e nos espaços fasciais profundos do pescoço. Isso leva à compressão mecânica dos grandes vasos sanguíneos e, consequentemente, a graves distúrbios circulatórios.
- Tratamento de emergência: a drenagem imediata do mediastino está indicada. A técnica básica é a mediastinotomia cervical. O cirurgião realiza uma incisão transversa na pele logo acima da incisura jugular do esterno. Em seguida, realiza-se a divulsão romba (digital) do tecido celulósico no espaço retroesternal, após o que um dreno é inserido no canal formado para a descompressão adequada.
- Na ameaça iminente de asfixia, o paciente é submetido imediatamente à intubação traqueal ou à traqueostomia.
Tática conservadora e primeiros socorros
A abordagem geral para o tratamento de traumas torácicos fechados é predominantemente conservadora. Qualquer paciente com tal trauma deve ser imediatamente transportado para um hospital cirúrgico especializado.
Direções principais da terapia conservadora:
- Analgesia: administração de analgésicos sistêmicos. No caso de fraturas costais isoladas ou múltiplas, o bloqueio local com álcool e procaína apresenta alta eficácia, sendo realizado diretamente no local da fratura.
- Alívio do pneumotórax hipertensivo: a ação prioritária é a drenagem da cavidade pleural para aliviar a pressão.
- Terapia de suporte geral: inclui a prescrição de fármacos cardiovasculares para estabilizar a hemodinâmica e a realização de oxigenoterapia.
Presta-se especial atenção à manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Em caso de acúmulo excessivo de secreções e perturbação da drenagem natural da árvore brônquica, indica-se o toalete brônquico: realização de broncoscopias terapêuticas ou cateterização dos brônquios com aspiração ativa de escarro. No caso de desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda grave (IRAG), o paciente é transferido para ventilação mecânica. Se houver previsão de ventilação prolongada e necessidade de toalete regular, realiza-se uma traqueostomia.
Indicações para cirurgia de emergência
Apesar da prioridade dos métodos conservadores, há uma série de indicações absolutas para a intervenção cirúrgica de urgência — a toracotomia.
O tratamento cirúrgico é utilizado em duas situações principais:
- Hemorragia intratorácica contínua. O objetivo da cirurgia neste caso é a revisão da cavidade pleural, a identificação da fonte de perda sanguínea e a laqueadura segura dos vasos sangrantes.
- Pneumotórax valvular (hipertensivo), que não se resolve com tratamento conservador. Se a drenagem adequada da cavidade pleural e os métodos de aspiração ativa forem ineficazes, a toracotomia é necessária para a sutura direta da lesão pulmonar que forma o mecanismo valvular.
Para memorizar as indicações de toracotomia de urgência, utilize a regra dos «Dois H»: Hemorragia (contínua) e Hipertensivo — pneumotórax (refratário à drenagem).
Questões de aulas e exames
Por que o enfisema mediastinal é considerado o mais perigoso?
O ar que se acumula no espaço fechado do mediastino comprime os grandes vasos sanguíneos, o que rapidamente leva a um distúrbio circulatório crítico e pode causar a morte.
Em que consiste a mediastinotomia cervical?
É uma cirurgia de emergência para descompressão do mediastino: incisão acima da incisura jugular, divulsão digital romba do tecido retroesternal e colocação de um dreno para remoção do ar.
Qual método de analgesia é específico para fraturas costais?
Na fratura de costelas, aplica-se o bloqueio com álcool e procaína, que é realizado localmente no local da lesão óssea.
Quando se recorre à traqueostomia no trauma torácico?
A traqueostomia é indicada na ameaça de asfixia decorrente de enfisema, bem como para garantir ventilação mecânica prolongada e facilitar o toalete da árvore brônquica em casos de insuficiência respiratória grave.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de formação do pneumotórax valvular na ruptura pulmonar
- Técnica de execução do bloqueio com álcool e procaína em fraturas costais
- Equipamentos e princípios de funcionamento dos sistemas de aspiração ativa da cavidade pleural
- Particularidades da realização de broncoscopia terapêutica em pacientes com trauma torácico grave
- Fisiopatologia do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda no trauma torácico fechado
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