Sistemas de antígenos y clasificación de aglutininas
En cirugía práctica y transfusiología, los sistemas específicos de antígenos y anticuerpos desempeñan un papel fundamental. Se presta especial atención al sistema Ym, que está estrechamente relacionado con las inmunoglobulinas (Ig) y tiene relevancia clínica directa. Al mismo tiempo, los antígenos plasmáticos no suelen tenerse en cuenta en la práctica rutinaria de transfusión sanguínea.
Los participantes clave en las reacciones inmunológicas son los anticuerpos, o aglutininas. Se suelen dividir en dos grandes grupos según su origen y sus preferencias térmicas:
- Aglutininas congénitas (naturales). Estas incluyen los anticuerpos permanentes $\alpha$ y $\beta$. Son frías, ya que muestran su máxima actividad y actúan a temperatura ambiente normal.
- Aglutininas adquiridas (inmunes). Estos anticuerpos no son permanentes. Son producidos por el organismo exclusivamente como respuesta defensiva ante la entrada de antígenos extraños (el ejemplo más claro es el factor Rh). A diferencia de las naturales, son calientes, es decir, funcionan plenamente a la temperatura del cuerpo humano.
Mecanismo de interacción y fases de destrucción eritrocitaria
La causa principal de la incompatibilidad inmunológica es el encuentro en el torrente sanguíneo de estructuras homónimas. Se trata de combinaciones como el antígeno A y el anticuerpo $\alpha$, el antígeno B y el anticuerpo $\beta$, o bien el antígeno Rh y anticuerpos anti-Rh específicos. Un requisito previo para el desarrollo de una reacción clínicamente significativa es una cantidad (título) suficiente de estos anticuerpos en el suero sanguíneo.
El proceso de conflicto del complejo «antígeno-anticuerpo» se desarrolla en dos fases sucesivas:
- Aglutinina (primera fase). Los anticuerpos específicos encuentran sus dianas y se fijan firmemente a la membrana de las células sanguíneas. Como resultado, los elementos formes comienzan a aglutinarse entre sí.
- Hemólisis (segunda fase). El complemento plasmático se une al complejo inmune formado. Su activación conduce a la lisis total (destrucción) de la membrana celular de los eritrocitos.
Regla de Ottenberg y concepto de grupos universales
El fundamento de la transfusiología clásica es la regla de Ottenberg. La esencia de la regla es la siguiente: durante la transfusión sanguínea, se aglutinan precisamente los eritrocitos de la sangre del donante.
El mecanismo de este fenómeno radica en el efecto de dilución. Las aglutininas del donante, al ingresar en el organismo, se diluyen múltiples veces con la sangre del receptor. Su concentración cae rápidamente y se vuelve insuficiente para aglutinar los eritrocitos del receptor.
Precisamente sobre este principio se basa la aplicación práctica de los grupos sanguíneos universales:
- El grupo 0(I) actúa como donante universal, ya que en sus eritrocitos están totalmente ausentes los aglutinógenos.
- El grupo AB(IV) es un receptor universal, dado que en su plasma no hay aglutininas capaces de atacar sangre ajena.
Limitaciones de la regla y consecuencias de la transfusión masiva
A pesar de la lógica del concepto, la regla de Ottenberg tiene restricciones extremadamente estrictas asociadas con la denominada transfusión masiva.
Durante la transfusión de una gran cantidad de sangre de donante, el mecanismo de defensa fisiológico del efecto de dilución deja de funcionar. Las aglutininas del donante simplemente no tienen tiempo de diluirse en el plasma del receptor hasta alcanzar un nivel seguro. Como resultado, mantienen una alta concentración y pueden comenzar a aglutinar los propios eritrocitos del receptor.
En este sentido, se ha establecido un límite claro: la regla de Ottenberg es segura y aplicable únicamente en aquellos casos en que el volumen de sangre de donante transfundida sea de como máximo 500 ml.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué síntomas clínicos son característicos del choque transfusional al transfundir sangre incompatible?
Los síntomas clínicos del choque transfusional dependen del periodo de evolución y del grado de descenso de la presión arterial sistólica (PAS). Los síntomas pueden aparecer tras la administración de tan solo 10–30 ml de sangre incompatible.
- El choque propiamente dicho: se acompaña de una caída de la PAS (en grado I hasta 90 mmHg, en grado II hasta 80–70 mmHg, en grado III por debajo de 70 mmHg).
- Periodo de oliguria y anuria: se caracteriza por la disminución de la diuresis y el desarrollo de uremía.
- Periodo de recuperación de la diuresis: se manifiesta con poliuria y disminución de la azotemia.
¿Qué sistemas menores de antígenos eritrocitarios, además de AB0 y Rh, se tienen en cuenta durante la hemotransfusión?
Durante la hemotransfusión, además de los sistemas AB0 y el factor Rh, se tienen en cuenta los sistemas antigénicos eritrocitarios menores:
- Kell;
- Duffy;
- Kidd;
- MNS;
- Lewis;
- Lutheran.
También se determinan subgrupos y antígenos A-1, A-2, C, c, E, e.
¿Qué complicaciones específicas se desarrollan en el síndrome de hemotransfusión masiva?
Durante la transfusión de una gran cantidad de sangre pueden desarrollarse:
- Aglutinación de los eritrocitos del receptor, ya que las aglutininas del donante no tienen tiempo de diluirse en la sangre del receptor.
- Intoxicación por citrato, debida a la quelación de los iones de calcio por el citrato, lo que provoca hipocalcemia. Se manifiesta con temblores, convulsiones, descenso de la presión arterial y arritmia; en casos graves son posibles la midriasis, el edema pulmonar y el edema cerebral.
El donante universal está «vacío» (sin aglutinógenos), el receptor universal está «limpio» (sin aglutininas). La regla funciona hasta que se infunde «medio litro» (límite de 500 ml).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la causa principal de la incompatibilidad sanguínea?
La incompatibilidad surge al encontrarse un antígeno y un anticuerpo homónimos (por ejemplo, A y $\alpha$, el antígeno Rh y anticuerpos anti-Rh), si en el suero hay presente un título suficiente de anticuerpos.
¿En qué se diferencian las aglutininas congénitas de las adquiridas?
Las congénitas ($\alpha$, $\beta$) son permanentes y frías (actúan a temperatura ambiente). Las adquiridas se forman en respuesta a antígenos extraños y son calientes (actúan a la temperatura corporal).
¿Cuál es el papel del complemento plasmático en la incompatibilidad?
El complemento plasmático se une al complejo «antígeno-anticuerpo» en la segunda fase de la reacción (tras la aglutinación), lo que provoca la lisis de la membrana eritrocitaria y conduce a la hemólisis.
¿A partir de qué volumen de sangre deja de funcionar la regla de Ottenberg?
La regla es aplicable únicamente al transfundir hasta 500 ml de sangre. Con un volumen mayor (transfusión masiva), las aglutininas del donante no tienen tiempo de diluirse y provocan la aglutinación de los eritrocitos del receptor.
Qué más repasar sobre el tema
- Significado clínico del sistema Ym y su relación con las inmunoglobulinas.
- Mecanismo detallado de la lisis de la membrana eritrocitaria bajo la acción del complemento plasmático.
- Características de la producción de anticuerpos inmunes en respuesta a la entrada del factor Rh.
- Fisiopatología de la transfusión masiva y mecanismos para superar el efecto de dilución.
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