Preparación y parámetros básicos de la exploración
Para obtener resultados fiables, es necesario cumplir con condiciones estrictas durante la exploración. La consulta debe estar cálida para que el paciente se sienta cómodo y pueda relajar al máximo los músculos de la pared abdominal anterior. El paciente se coloca en decúbito supino y el examinador se sitúa a su lado derecho. El abdomen se descube por completo, tomando como límite superior el apéndice xifoides del esternón y como límite inferior las regiones inguinales.
Durante la inspección inicial, el médico evalúa las características visuales básicas:
- Dimensiones y forma: en qué medida se corresponden con la constitución corporal general, si existen deformidades visibles.
- Simetría: comparación entre las mitades izquierda y derecha de la pared abdominal anterior.
- Relieve: búsqueda de abultamientos o irregularidades localizadas.
- Tegumentos: identificación de cicatrices, exantemas, vasos venosos dilatados y estrías (striae).
- Dinámica respiratoria: participación uniforme del abdomen en el acto de inspiración y espiración.
Diagnóstico diferencial de la distensión abdominal
Si el abdomen está visualmente aumentado de volumen, el examinador debe determinar la causa de este estado. Dicho aumento puede deberse tanto a procesos patológicos como fisiológicos (por ejemplo, el embarazo).
Principales causas de aumento de volumen patológico:
- Depósitos adiposos: pueden manifestarse como obesidad generalizada, obesidad visceral aislada o acumulación selectiva de tejido adiposo (característica del síndrome y la enfermedad de Cushing).
- Acumulación de gases: acúmulo masivo de gases en la luz intestinal, que provoca meteorismo.
- Líquido libre: desarrollo de ascitis.
- Masas ocupantes de espacio: presencia de procesos tumorales en la cavidad abdominal.
- Organomegalias: aumento significativo de los órganos internos (hepatomegalia en caso de aumento hepático, esplenomegalia en patología esplénica, afectación poliquística renal o un infrecuente aumento de la vesícula biliar).
Valoración clínica de la ascitis
La acumulación de líquido libre en la cavidad abdominal (ascitis) requiere determinar su etiología e identificar signos físicos específicos.
Según su origen, la ascitis se divide en dos grupos:
- Manifestación del síndrome edematoso generalizado. Se observa en la insuficiencia cardíaca congestiva o en el contexto de hipoproteinemia grave (síndrome nefrótico, síndrome de malabsorción, desnutrición crónica).
- Carácter aislado. Con mayor frecuencia indica el desarrollo de una hipertensión portal causada por cirrosis hepática o trombosis de la vena porta.
A la percusión del abdomen con ascitis, se determina un sonido mate o acortamiento del sonido percutorio en las zonas declives (flancos). Si la acumulación de líquido es masiva, la matidez se determina en toda la superficie del abdomen. El principal signo palpatorio de la presencia de líquido es el signo de la ola o de la fluctuación (también llamado frémito).
Pulsación, peristaltismo y red venosa
A veces, durante la inspección se pueden observar movimientos de la pared abdominal. El peristaltismo visible del intestino delgado se considera norma únicamente en personas con un tipo constitucional asténico marcado o en casos de emaciación severa.
La pulsación en la región epigástrica tiene diferentes orígenes:
- Aórtica: causada por las contracciones de la aorta abdominal, a menudo perceptible en asténicos.
- Cardíaca: relacionada con la hipertrofia del ventrículo derecho. Este signo tiene un alto valor diagnóstico y se detecta independientemente de la constitución.
Durante la inspección de los tegumentos, se presta especial atención al patrón venoso. La dilatación de las venas superficiales de la pared abdominal anterior se produce debido a una alteración del flujo sanguíneo en la vena porta (frecuentemente en la cirrosis hepática). Una forma grave de hipertensión portal se manifiesta con el signo de Caput Medusae («Cabeza de Medusa»), caracterizado por una marcada dilatación y arborización de las venas alrededor del ombligo. Para evaluar la dirección del flujo sanguíneo a través de los vasos dilatados, se emplea el método de compresión sobre la anastomosis venosa, observando su posterior llenado.
Asimismo, pueden determinarse visualmente abultamientos localizados: las hernias. Su localización típica comprende las regiones umbilical, inguinal y la línea alba abdominal. Sin embargo, para la verificación exacta de una hernia, la inspección visual no es suficiente; la palpación es obligatoria.
Nota histórica: transición a la palpación
Una vez finalizada la inspección, el explorador pasa a la palpación, reconocida como uno de los principales métodos de exploración física de la cavidad abdominal. El fundador de la palpación dirigida es el destacado clínico nacional V.P. Óbraztsov. La primera descripción detallada de los resultados de su método data de 1887. Estos datos se expusieron en una obra fundamental dedicada a la palpación del abdomen del paciente en posición horizontal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es la metodología para realizar la palpación superficial orientativa del abdomen?
La palpación superficial orientativa precede a la profunda y se realiza sin presión significativa.
La metodología incluye dos etapas:
- Palpación comparativa: se realiza con ambas manos en áreas simétricas del abdomen para identificar zonas de dolor y tensión.
- Palpación sistemática: se realiza con una mano a una profundidad superficial. Posición de la mano: palma plana, dedos ligeramente flexionados, contacto con las yemas de los dedos.
El algoritmo de movimiento sigue la lógica «de lo sano a lo enfermo». El examen comienza en el área máxima alejada del lugar de las quejas. Si estas están ausentes, se respeta el siguiente orden: fosa ilíaca izquierda, fosa ilíaca derecha, ascenso superior y finalización en el epigastrio.
¿En qué secuencia se realiza la palpación profunda metódica y deslizante del intestino según Óbraztsov-Strazhesko?
La palpación profunda se realiza en estricto orden, desde las secciones intestinales más accesibles hasta las más complejas.
El examen se lleva a cabo en la siguiente secuencia:
- Colon sigmoides (colon sigmoideum): se explora en primer lugar.
- Ciego (caecum): se palpa en segundo lugar.
- Íleon (ileum): se examina en tercer lugar.
- Colon ascendente y descendente: se palpan en la cuarta etapa.
- Colon transverso: se examina en quinto lugar.
- Hígado (hepar) y bazo (lien): se palpan en último lugar.
¿Cómo determinar las dimensiones del hígado mediante la percusión topográfica de Kurlov?
La determinación de las dimensiones del hígado según Kurlov se basa en la medición de tres dimensiones lineales entre los límites hallados por percusión.
Metodología para la determinación de dimensiones:
- Primer tamaño: se mide a lo largo de la línea medioclavicular derecha. El punto inferior se determina mediante percusión desde el ombligo hacia arriba, y el superior, desde el sonido pulmonar hacia abajo (norma ~9 cm).
- Segundo tamaño: se mide a lo largo de la línea media. El punto inferior se determina desde el ombligo hacia arriba, mientras que el superior es convencional y se proyecta horizontalmente desde el punto superior del primer tamaño (norma ~8 cm).
- Tercer tamaño: se mide a lo largo del reborde costal izquierdo. La percusión se realiza a lo largo del borde del reborde desde la línea axilar anterior (norma ~7 cm).
El límite de transición del sonido se marca siempre en el borde del dedo plesímetro orientado hacia el sonido claro.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es el signo de la «Cabeza de Medusa» (Caput Medusae)?
Es un signo patológico en el cual se observa una fuerte dilatación y arborización radial de las venas subcutáneas alrededor del ombligo. Surge debido a la dificultad del flujo sanguíneo en la vena porta (hipertensión portal), más frecuentemente en el contexto de cirrosis hepática.
¿Es suficiente la inspección visual para establecer el diagnóstico de una hernia?
No, no es suficiente. Visualmente las hernias (umbilicales, inguinales, de la línea blanca del abdomen) se determinan únicamente como abultamientos locales. Para confirmar y verificar el diagnóstico, la palpación es obligatoria.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica detallada de palpación según V.P. Óbraztsov
- Patogenia del desarrollo de la hipertensión portal en la cirrosis hepática
- Mecanismos de formación de la ascitis aislada y generalizada
- Diagnóstico diferencial de la hepatomegalia y la esplenomegalia
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