Cuadro clínico y anamnesis
Durante la entrevista con el paciente, es importante prestar atención a tres grupos principales de síntomas: dolor, dispepsia y signos de debilidad general.
El dolor se localiza con mayor frecuencia en la parte superior del abdomen (región epigástrica) o en el hipocondrio izquierdo. Un signo característico es su carácter en cinturón o su irradiación hacia la espalda, el omóplato izquierdo y el hombro. En los procesos agudos, el dolor surge debido a la alteración del flujo de jugo pancreático y a la acción destructiva de las enzimas sobre el tejido. La intensidad puede ser muy elevada (especialmente en neoplasias). Los pacientes suelen notar que el dolor empeora al acostarse boca arriba y disminuye al sentarse e inclinarse hacia adelante (la llamada «posición fetal»).
Además del dolor, se observan trastornos dispépticos (náuseas, vómitos).
En la lesión crónica se manifiesta la insuficiencia exocrina. Su marcador principal es la esteatorrea, es decir, la aparición de un exceso de grasa neutra en las heces. Las heces adquieren una consistencia pastosa, un color gris dorado y se limpian con dificultad.
Si un tumor en la cabeza del órgano comprime las vías biliares, se desarrolla ictericia obstructiva, acompañada de coloración amarillenta de la piel y prurito intenso.
Exploración física
Debido a la profunda ubicación retroperitoneal del páncreas, la palpación tiene poco valor informativo. El método de palpación profunda deslizante permite palpar el órgano solo cuando este se encuentra significativamente agrandado (por lo general, debido al crecimiento tumoral).
Durante la exploración, el médico presta atención al color de la piel (presencia de ictericia) y a los signos generales de enfermedad grave, como la caquexia (desnutrición extrema).
Diagnóstico de laboratorio
La evaluación de los parámetros de laboratorio ayuda a confirmar la inflamación, la necrosis o las alteraciones sistémicas.
- Actividad enzimática: La prueba básica es la medición de los niveles de amilasa y lipasa. Mediante radioinmunoanálisis se puede evaluar con mayor precisión la actividad de la tripsina, la elastas y la lipasa en suero.
- Marcadores inflamatorios: En la pancreatitis aguda se observa leucocitosis y aumento de la proteína C reactiva. Un incremento drástico de la PCR es un predictor de necrosis pancreática.
- Trastornos metabólicos: Es posible la hipocalcemia y la hiperglucemia (disminución de la producción de insulina). El azúcar elevado en sangre se presenta en el 10–30% de los pacientes con inflamación crónica y hasta en el 50% con cáncer de páncreas.
Métodos instrumentales
Para la visualización del órgano se emplean tanto métodos no invasivos como métodos invasivos especializados.
- Ecografía — el método de primera elección. Permite visualizar el edema en la inflamación aguda, induraciones (fibrosis), así como quistes o tumores.
- Tomografía computarizada (TC) — se indica en lugar de la ecografía si la visualización es difícil (por ejemplo, en caso de obesidad o meteorismo marcado).
- Radiografía simple — detecta calcificaciones características de un proceso crónico.
- CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) — introducción de contraste en los conductos a través de un endoscopio. Muestra excelente detalle de la arquitectura del árbol pancreático. En la pancreatitis crónica se aprecian deformidades y alternancia de dilataciones y estenosis; en los tumores, estenosis aislada u obstrucción completa.
- Angiografía selectiva — contrastado de arterias, necesario para evaluar la vascularización de las neoformaciones.
- Gammagrafía con radioisótopos — se realiza con selenometionina, pero posee la precisión diagnóstica más baja entre todos los métodos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué síntomas específicos se pueden detectar durante la palpación de la vesícula biliar en un paciente con ictericia obstructiva en el contexto de un carcinoma de la cabeza del páncreas?
Durante la palpación de la vesícula biliar en un paciente con ictericia obstructiva en el contexto de un carcinoma de la cabeza del páncreas se detecta el signo de obstrucción tumoral:
- Signo de Courvoisier — se palpa una vesícula biliar significativamente agrandada, tensa, indolora y de paredes elásticas en presencia de ictericia.
Causa: obstrucción del colédoco por un tumor en la cabeza del páncreas, lo que interrumpe el flujo biliar.
¿Qué pruebas de laboratorio en heces se utilizan para confirmar con precisión la insuficiencia exocrina del páncreas?
Para confirmar la insuficiencia exocrina del páncreas mediante el análisis de heces se utilizan:
- Coprograma — detección de esteatorrea: aumento del contenido de grasa neutra en las heces. Asimismo, en el coprograma se pueden detectar creatorrea y amilorrea, las cuales están relacionadas, entre otros factores, con la deficiencia de enzimas pancreáticas.
- Elastasa-1 pancreática en heces — una cifra inferior a 200 µg/g indica insuficiencia pancreática; 100–200 µg/g corresponde a insuficiencia exocrina moderada y menos de 100 µg/g a insuficiencia pancreática grave.
Para recordar los signos de insuficiencia exocrina ayuda la regla mnemotécnica: Color gris dorado, Exceso de grasa (esteatorrea), Consistencia pastosa, Aroma (fétido, aunque no se especifica directamente, es fácil deducirlo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los pacientes con pancreatitis adoptan la «posición fetal»?
En decúbito supino, el páncreas ejerce mayor presión sobre los plexos nerviosos retroperitoneales (plexo celíaco). Inclinarse hacia adelante reduce dicha presión y alivia levemente el dolor.
¿Cuál es la diferencia en el patrón de los conductos observado por CPRE entre pacientes con tumor y con pancreatitis crónica?
En los tumores se suele detectar una estenosis aislada o la oclusión completa del conducto. En la inflamación crónica, el conducto se encuentra deformado: las áreas de estenosis se alternan con dilataciones.
¿Cuándo se indica la TC en lugar de la ecografía?
Se prefiere la TC si la ecografía no ofrece una imagen clara debido a la obesidad del paciente o a la acumulación de gases en el intestino (obstrucción intestinal).
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia del síndrome doloroso en la pancreatitis aguda
- Mecanismo de desarrollo de la ictericia obstructiva en los tumores
- Diagnóstico diferencial de la esteatorrea
- Trastornos hormonales e hiperglucemia en las enfermedades del páncreas
- Técnica de realización y riesgos de la CPRE
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