Diagnóstico instrumental
Para confirmar el diagnóstico en la práctica moderna se emplean métodos de imagen. El método principal (estándar de oro) reconocido es la fibroesofagogastroduodenoscopia (VEDA). Permite resolver varios problemas a la vez: determinar con precisión la localización y el tamaño de la úlcera, tomar material para detectar la infección por Helicobacter pylori y realizar la verificación histológica. La biopsia es fundamental para el diagnóstico diferencial. Existe un matiz clínico importante: las úlceras gástricas, especialmente las localizadas en la curvatura mayor, pueden parecer radiológicamente totalmente benignas; sin embargo, el análisis histológico revela un carcinoma.
El segundo método es el estudio radiológico utilizando una suspensión de sulfato de bario como contraste. El principal signo radiológico patognomónico de la enfermedad es el signo del «nicho», que aparece cuando el defecto ulceroso se llena con la sustancia de contraste. No obstante, el método tiene limitaciones graves. Su especificidad es baja, ya que la radiografía no permite distinguir una úlcera simple de la malignización. Además, si el paciente ya presenta deformidades cicatriciales de la mucosa, resulta sumamente difícil para el médico evaluar la evolución de la cicatrización.
Evaluación del estado funcional del estómago
Para medir el nivel de secreción se emplea la técnica del sondeo gástrico fraccionado. La detección de hipersecreción requiere buscar la causa subyacente, ya que los factores que incrementan la acidez son muy diversos:
- Quirúrgicos: estado posterior a una resección de intestino delgado, lo cual provoca la pérdida de los factores intestinales inhibidores.
- Metabólicos: hipercalcemia de cualquier origen.
- Neurológicos: diversas lesiones cerebrales que estimulan el tono del nervio vago (n. vagus).
- Pancreatogénicos: pancreatitis u obstrucción mecánica de los conductos pancreáticos.
Merece especial atención el síndrome de Zollinger-Ellison. Su esencia radica en la presencia de un gastrinoma, un tumor pancreático que produce gastrina de forma autónoma. Es precisamente este cuadro el que genera la hipersecreción más potente. Clínicamente, el síndrome se manifiesta con una acidez del jugo gástrico extremadamente alta, recidivas frecuentes de úlceras pépticas, dolor, dispepsia intensa y un empeoramiento progresivo del estado general. El diagnóstico se basa en el radioinmunoassay (determinación de niveles elevados de gastrina en sangre) y en la búsqueda del tumor mediante ecografía abdominal o TC.
Complicaciones agudas de la úlcera péptica
Se observa un curso complicado en la quinta parte de los pacientes. Entre los cuadros más agudos se encuentran la perforación y la hemorragia.
La perforación se caracteriza por un síndrome doloroso específico: el paciente experimenta un dolor abdominal agudo, repentino y en «puñalada». La consecuencia de dicha perforación de la pared del órgano es el desarrollo rápido y fulminante de una peritonitis aguda.
La hemorragia complica con mayor frecuencia el curso de las úlceras localizadas en el duodeno. La característica clínica de esta complicación radica en que no siempre va acompañada de un cuadro aparatoso (por ejemplo, hematemesis). Son posibles las formas ocultas y oligosintomáticas. En tales casos, la hemorragia se logra diagnosticar exclusivamente por vía de laboratorio: mediante la prueba de sangre oculta en heces.
Complicaciones crónicas: estenosis y penetración
Si la úlcera se encuentra en el canal pilórico o en el tracto duodenal inicial, su cicatrización puede conducir a una estenosis pilórica (pilorostenosis). A medida que la luz se estrecha, cambia la naturaleza del dolor: la ingesta de alimentos deja de brindar alivio al paciente y, por el contrario, intensifica el malestar y el dolor. El síntoma principal pasan a ser los vómitos persistentes y de gran volumen en «chorro». Debido a la pérdida de una enorme cantidad de jugo gástrico se desarrolla hipocloremia (disminución del nivel de cloro en sangre), lo que conduce a insuficiencia renal secundaria. A la palpación y percusión del epigastrio, el médico puede detectar un característico «batanero o chapoteo gástrico». Para un diagnóstico preciso y para descartar el cáncer gástrico o la hipertrofia pilórica, se realiza obligatoriamente una VEDA con biopsia.
La penetración representa la propagación del proceso ulceroso infiltrativo-destructivo más allá de la pared del órgano. La úlcera literalmente penetra en el espesor de las estructuras adyacentes (hígado, omento, páncreas). Permite sospechar la penetración la típica tríada clínica:
- Carácter persistente e irreductible del dolor.
- Aparición de febrícula corporal.
- Marcadores inflamatorios de laboratorio (en particular, elevación de la VSG).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fases se distinguen en el curso clínico de la estenosis pilórica?
En la evolución clínica de la estenosis pilórica se distingue la fase descompensada.
- Fase descompensada: progresa la emaciación del paciente y se añaden alteraciones electrolíticas.
Asimismo, a medida que progresa la estenosis, cambia el carácter del dolor (la ingesta de alimentos deja de proporcionar alivio e intensifica el malestar), aparecen vómitos persistentes y abundantes («en chorro») y se determina el signo de Vasilenko («ruido de chapoteo tardío»).
¿Qué métodos se emplean para el diagnóstico no invasivo de la infección por Helicobacter pylori?
Para el diagnóstico no invasivo de la infección por Helicobacter pylori se emplean:
- Prueba de aliento con urea marcada con 13C;
- estudios fecales: inmunoensayo cromatográfico rápido de heces para H. pylori, detección de antígeno de H. pylori en heces, estudio molecular de heces para H. pylori;
- estudio en sangre: detección de anticuerpos frente a H. pylori.
¿Cuál es la clasificación de las hemorragias ulcerosas según Forrest?
La clasificación de las hemorragias ulcerosas según Forrest distingue los siguientes grados basándose en la imagen endoscópica:
- F1a, F1b — hemorragia activa. Se caracteriza por un alto riesgo de recidiva en caso de una hemostasia endoscópica exitosa.
- F2a, F2b — hemorragia reciente detenida con signos de hemorragia reciente. También se evalúa como un cuadro de alto riesgo de recidiva.
- F2c, F3 — hemorragia detenida sin signos de hemorragia reciente. Se acompaña de un bajo riesgo de recidiva y se trata de forma conservadora.
La clasificación de las complicaciones es fácil de recordar con la regla nemotécnica correspondiente: Perforación, Hemorragia, Estenosis, Penetración, Malignización. Y la tríada de la penetración recuérdala como P-S-S (Dolor constante, Subfebrilidad, VSG).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo cambia el síndrome doloroso durante el desarrollo de la estenosis pilórica?
A diferencia del curso típico de la úlcera, en el cual la comida puede atenuar las molestias, en la pilorostenosis la ingesta de alimentos distiende el órgano estenosado. Esto provoca que la comida ya no proporcione alivio, sino que únicamente intensifique el dolor y el malestar.
¿Por qué son peligrosos los vómitos frecuentes en la estenosis pilórica?
Los vómitos de gran volumen («en chorro») conducen a una pérdida masiva de jugo gástrico. Esto provoca alteraciones metabólicas graves, principalmente hipocloremia, la cual desencadena el desarrollo de insuficiencia renal secundaria.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de pérdida de los factores intestinales inhibidores tras la resección de intestino delgado.
- Influencia de la hipercalcemia en el aumento de la función secretora gástrica.
- Diagnóstico diferencial entre la pilorostenosis y la hipertrofia pilórica durante la realización de la VEDA.
- Método de radioinmunoassay en el diagnóstico: principios de determinación del nivel de gastrina en sangre.
- Dificultades en la evaluación de la cicatrización de la úlcera ante la presencia de deformidades cicatriciales de la mucosa.
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