Yersiniosis y campilobacteriosis

Diagnóstico diferencial del síndrome doloroso

La evaluación de las características del dolor abdominal es una etapa fundamental en el diagnóstico de las enfermedades intestinales infecciosas y no infecciosas. El síndrome doloroso presenta una especificidad estricta según la nosología:

• Shigelosis aguda (variante colítica): los pacientes refieren dolor cólico, localizado predominantemente en la mitad inferior del abdomen.
• Toxinfección alimentaria (TIA): se caracteriza por dolores de intensidad variable. La localización se observa con mayor frecuencia en la mitad superior del abdomen y en la región periumbilical.
• Colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUC): el síndrome doloroso puede manifestarse con intensidad variable. A menudo, el dolor es sordo y moderado. En algunos casos, especialmente en fases precoces o fuera de los brotes, puede estar completamente ausente. El dolor intenso aparece cuando la enfermedad evoluciona de forma progresiva.
• Cáncer colorrectal: la naturaleza y la intensidad del dolor dependen directamente de la localización del proceso tumoral. En la mayoría de los casos, el síndrome doloroso es leve o está ausente. El dolor agudo suele aparecer únicamente cuando se desarrollan complicaciones, como la obstrucción intestinal.

Características de las heces y presencia de tenesmo

La evaluación macroscópica de las heces y la detección de falsos deseos de defecar (tenesmo) permiten establecer una clara distinción entre las diferentes lesiones del intestino grueso:

• Shigelosis aguda: heces líquidas, con una cantidad sumamente escasa de masa fecal. Visualmente se aprecian moco y vetas de sangre características. El tenesmo es muy frecuente en esta patología y constituye un síntoma típico.
• Toxinfección alimentaria: heces abundantes de carácter fecal, a menudo de color verdoso y olor fétido. No hay impurezas patológicas (sangre, pus). El tenesmo no es característico de las TIA.
• Colitis ulcerosa crónica inespecífica: heces habitualmente pastosas, con menor frecuencia líquidas. En las heces se determinan claramente pus, moco y sangre roja brillante. El tenesmo aparece exclusivamente en las formas graves de la enfermedad.
• Cáncer colorrectal: las heces suelen ser formadas o semiformadas, siendo raras las heces líquidas. Un signo específico es que la sangre se sitúa sobre las heces sin mezclarse con ellas. El tenesmo solo se presenta si el tumor se localiza directamente en el recto.

Estado del hígado y hemograma

La afectación del sistema hepatobiliar y las reacciones inflamatorias sistémicas se reflejan en los datos de la palpación y del hemograma completo:

1. Shigelosis: no hay hepatomegalia. En el análisis general de sangre por lo general no existen cambios significativos. Solo en las formas graves puede observarse leucocitosis y neutrofilia.
2. TIA: el hígado no presenta alteraciones. En el hemograma se registra leucocitosis y neutrofilia con desviación a la izquierda (cayados). La velocidad de sedimentación globular (VSG) está ligeramente aumentada (aumento leve).
3. CUC: el hígado está moderadamente aumentado de tamaño y es doloroso a la palpación. El análisis de sangre muestra leucocitosis, desviación a la izquierda y VSG elevada. También se observan con frecuencia fenómenos de anemia de distinta gravedad.
4. Cáncer colorrectal: el hígado aumenta de tamaño y adquiere una superficie nodular si existen metástasis a distancia, siendo indoloro a la palpación. El análisis de sangre puede no mostrar cambios significativos o presentar desviación a la izquierda y neutrofilia relativa. La VSG está elevada, en algunos casos de forma significativa. Pueden manifestarse claramente signos de anemia.

Fiebre tifoidea: cuadro clínico y exploración

Para realizar un diagnóstico diferencial es necesario conocer con precisión las manifestaciones de la fiebre tifoidea.

Síntomas principales de la fiebre tifoidea:

• Fiebre alta prolongada;
• Síndrome hepatoesplénico (agrandamiento del hígado y del bazo);
• Lengua «tifoidea» característica;
• Erupción roséola típica;
• Signo de Padalka positivo;
• Encefalopatía tóxica.

Caso clínico: Varón de 43 años. La enfermedad comenzó hace una semana con debilidad, malestar, febrícula (37,5–38,0 °C), mal sueño y falta de apetito. Inicialmente se estableció un diagnóstico erróneo de «gripe», y la administración de antipiréticos resultó ineficaz. Con la evolución, la temperatura ascendió hasta 39 °C y se intensificó la intoxicación (astenia generalizada, cefalea, insomnio). Apareció síndrome dispéptico: heces pastosas de 3 a 4 veces al día, distensión abdominal. Al 8.º día de enfermedad, en la exploración física: temperatura de 38,9 °C, rostro pálido. En la piel del abdomen se detectan elementos aislados de exantema roséolo. La lengua está engrosada, presenta impresiones dentadas en los bordes y en el centro está densamente saburrosa con una característica capa grisácea.

Principios de actuación con el paciente

Conforme a los algoritmos diagnósticos, el médico tiene la obligación de indagar de forma dirigida en los síntomas, recabar una anamnesis detallada de la enfermedad y una anamnesis epidemiológica. Es necesario realizar una exploración física minuciosa para identificar los síndromes principales. Las tareas del especialista incluyen evaluar la gravedad del estado del paciente, detectar complicaciones específicas y dominar el algoritmo para establecer el diagnóstico clínico (incluyendo la formulación de las complicaciones desde la perspectiva de la patogenia). Para confirmar el diagnóstico, es preciso fundamentar el plan de exploración, analizar correctamente los resultados de los métodos de laboratorio bacteriológicos e inmunológicos, y posteriormente prescribir un tratamiento adecuado.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• La esencia de los síntomas clínicos y las complicaciones de las infecciones intestinales desde la perspectiva de la patogenia.
• Principios de diagnóstico, tratamiento y prevención de la fiebre tifoidea.
• Indicaciones para la hospitalización de pacientes con infecciones intestinales.
• Normas para el alta de los convalecientes de un hospital de enfermedades infecciosas.
• Algoritmo para el establecimiento y formulación de un diagnóstico clínico completo.

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.