Urgencias médicas en las IIA

Evaluación de las funciones óculomotoras

El estudio comienza con la inspección visual. Se le pide al paciente que fije la mirada en el dedo del médico o en un martillo neurológico colocado justo en frente de él. El médico evalúa la simetría y la amplitud de las hendiduras palpebrales, la presencia de ptosis (caída del párpado), y también identifica el posible hundimiento (enoftalmos) o protrusión (exoftalmos) de los globos oculares. Es obligatorio registrar el tamaño y la forma de las pupilas.

A continuación, se evalúa la amplitud de los movimientos oculares. Se le pide al paciente que siga un objeto hacia arriba, hacia abajo, hacia adentro y hacia afuera.

Signos específicos de lesión:

• Ante una limitación de los movimientos hacia arriba, hacia adentro y parcialmente hacia abajo, se puede observar estrabismo divergente (strabismus divergens), exoftalmos leve, dilatación pupilar (midriasis) y caída del párpado. También se alteran las reacciones pupilares a la luz, los procesos de acomodación y convergencia.
• Si el paciente dirige la mirada hacia abajo y se queja de visión doble (diplopía), mientras el ojo está ligeramente desviado hacia arriba y hacia adentro (strabismus convergens), esto indica una limitación aislada del movimiento hacia abajo.
• La imposibilidad de abducir el ojo se acompaña de estrabismo convergente (strabismus convergens). Al intentar mirar hacia el lado de la lesión, la visión doble se incrementa de forma notable.

Exploración de la musculatura facial

Para evaluar la función de los músculos faciales, el rostro se divide convencionalmente en una parte superior y otra inferior.

Grupo muscular superior: se le pide al paciente que eleve las cejas (las arrugas de la frente deben ser simétricas), que las frunza (las cejas deben desplazarse de manera uniforme hacia la línea media) y que cierre los ojos con fuerza.

Grupo muscular inferior: se le propone al paciente mostrar los dientes, sonreír, inflar las mejillas e intentar apagar una cerilla imaginaria (frunciendo los labios en forma de tubo).

Diagnóstico diferencial de las parálisis:

1. Parálisis periférica: se afecta toda la mitad de la cara. El ojo del lado afectado no se cierra (lagoftalmos). Los pliegues de la frente están borrados y es imposible arrugarla. Es característico el signo de Bell: al intentar cerrar los ojos con fuerza, el globo ocular se desplaza hacia arriba y el iris queda oculto bajo el párpado superior con la hendidura palpebral abierta. La comisura labial está descendida, los líquidos se escapan y el habla está dificultada. Al intentar mostrar los dientes, la boca se desvía hacia el lado sano.
2. Parálisis central: se afecta únicamente la mitad inferior de la cara en el lado opuesto a la lesión. Los pliegues frontales y el cierre palpebral se conservan; sin embargo, la comisura bucal está descendida y, al mostrar los dientes, también se observa asimetría con desviación hacia el lado sano.

Evaluación de las funciones bulbares y de la lengua

Las funciones bulbares se valoran según el estado del paladar blando, la voz y el acto de la deglución. Se le pide al paciente que abra la boca y emita el sonido «a». En condiciones normales, el paladar se tensa de forma simétrica y laúvula se sitúa estrictamente en la línea media. A continuación, se evalúa el timbre de la voz al hablar y se le propone tragar unos sorbos de agua.

Signos de afectación bulbar:

• El paladar blando del lado afectado está caído y se contrae mal durante la fonación.
• La úvula se desvía hacia el lado sano.
• La voz adquiere un tono nasal y gangoso característico.
• Se pierden los reflejos palatino y faríngeo.
• Se desarrolla disfagia (trastorno de la deglución).

De forma independiente se valora la lengua. Al sacarla de la boca, normalmente se mantiene en la línea media. En caso de patología, se observa desviación (desviación hacia el lado de la lesión). Si la parálisis es periférica, en la mitad afectada se produce una atrofia de las fibras musculares. El habla del paciente se vuelve confusa y «atropellada» (disartria).

Exploración de los reflejos pupilares

La exploración de los reflejos pupilares es una etapa fundamental de la exploración neurológica.

• Reflejo fotomotor directo: el médico cubre alternativamente los ojos del paciente con las manos y luego los descubre con rapidez. En condiciones normales, la pupila debe contraerse de inmediato.
• Reflejo fotomotor consensual: se ocluye un ojo, luego se descubre y se observa la reacción de la pupila del segundo ojo (contralateral). Esta también debe contraerse.
• Reflejo de convergencia: el paciente fija la mirada en un objeto que el médico acerca y aleja del rostro. La contracción máxima de las pupilas se produce normalmente a una distancia de 10 a 15 cm, y se dilatan al alejarse.
• Reflejo de acomodación: se explora para cada ojo por separado. Al fijar la mirada en un objeto cercano, la pupila se contrae; al mirar a lo largo, se dilata.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Anatomía y funciones de los nervios óculomotor, troclear y abducens
• Diagnóstico diferencial entre los síndromes bulbar y pseudobulbar
• Mecanismos de formación del reflejo fotomotor directo y consensual
• Causas de la diplopía en lesiones aisladas de los pares craneales

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.