Etiología y epidemiología
La enfermedad es causada por una bacteria gramnegativa: el vibrión colérico (Vibrio cholerae). En la práctica clínica, los más importantes son los serogrupos O1 (incluyendo el biotipo El Tor / El Tor y el serotipo Inaba / Inaba) y O139 (cepa «Bengal» / Bengal). Además, existen vibriones NAG, que no se aglutinan con el suero O1 anti-cólera.
La infección es endémica en varios países del sudeste asiático. El mecanismo de transmisión es fecal-oral (a través de agua contaminada, al nadar, por manos no lavadas). La susceptibilidad a la enfermedad es extremadamente alta.
Cuadro clínico
La enfermedad comienza de forma aguda. A diferencia de muchas otras infecciones intestinales, en el cólera no hay dolor abdominal evidente.
Primero, las deposiciones del paciente se vuelven más frecuentes: las heces pierden su carácter fecal, volviéndose acuosas, blanquecinas o de color amarillo claro, sin olor fétido. Pronto se suman vómitos abundantes y repetidos, provocados por la palpación abdominal. La temperatura corporal suele ser normal (36,6 °C) o descender hasta la hipotermia (por ejemplo, 35,6 °C). La fiebre no es característica.
A medida que aumenta la pérdida de líquidos, se forma el aspecto típico del paciente (facies cholerica): rasgos faciales afilados, ojos hundidos con ojeras oscuras. Se desarrollan signos de deshidratación grave (grados II-IV):
- Palidez, sequedad y aspecto marmóreo de la piel, acrocianosis;
- Disminución de la turgencia de la piel;
- Caída de la presión arterial hasta niveles inaudibles, pulso débil;
- Calambres tónicos en las extremidades (el paciente puede adoptar una postura forzada de lado);
- Letargo, adinamia y afonía (voz susurrante);
- Disminución brusca de la diuresis hasta llegar a la anuria prolongada (10–12 horas).
Diagnóstico de laboratorio
Los análisis de sangre muestran signos de hemoconcentración: leucocitosis marcada, aumento del hematocrito (hasta el 60%), acidosis metabólica descompensada, hipocalemia e hipocloremia.
El principal método para confirmar el diagnóstico es el bacteriológico. Se toman heces y vómitos para el análisis (por triplicado, cada 4 horas). Si el paciente no tiene deposiciones, la muestra se toma con un hisopo del recto. La siembra se realiza en agua de peptona, agar alcalino y en los medios de Endo y Ploskirev (forma 30).
Como método adicional, entre los días 5 y 7 de la enfermedad, se puede utilizar el diagnóstico serológico. Sin embargo, la táctica médica y el diagnóstico clínico se formulan incluso antes de recibir los resultados del cultivo bacteriológico.
Táctica de tratamiento
Cualquier paciente con diarrea procedente de una región endémica debe ser hospitalizado de urgencia en una unidad de aislamiento de un hospital de enfermedades infecciosas.
El principio principal del tratamiento es la rehidratación inmediata con soluciones poliiónicas (por ejemplo, «Trisol»):
- Fase I (rehidratación inicial): El objetivo es reponer el déficit de volumen en 2 horas. La solución debe calentarse obligatoriamente a 38–40 °C. El volumen es del 9–10% del peso corporal. Los primeros 2 litros se administran por vía intravenosa en bolo rápido, luego se reduce la velocidad a 70–100 ml/min.
- Fase II (corrección de las pérdidas continuas): Cada 2 horas el médico mide el volumen de líquido perdido (heces, vómitos) e introduce exactamente ese mismo volumen de solución salina. La perfusión solo se detiene cuando se restablece de forma estable la diuresis y el volumen de orina supera al de las heces durante las últimas 6–12 horas.
Una vez cesados los vómitos, la terapia parenteral se complementa con soluciones de rehidratación oral. La terapia antibacteriana (por ejemplo, ciprofloxacino 0,5 g 2 veces al día durante 5 días) está dirigida a la descontaminación del organismo.
Alta y seguimiento médico
El criterio de alta es la recuperación clínica completa y los resultados negativos en los cultivos bacteriológicos. El control de la descontaminación comienza 2 días después de suspender los antibióticos (se realiza un coprocultivo diario por triplicado y un cultivo único de contenido duodenal).
Tras el alta, el convaleciente permanece bajo seguimiento en el consultorio de enfermedades infecciosas durante 1 año. El calendario de control bacteriológico es el siguiente:
- 1.er mes: 1 vez cada 10 días;
- Siguientes 5 meses: 1 vez al mes;
- Subsiguientes 6 meses: 1 vez cada 3 meses.
Si se vuelve a aislar el patógeno (estado de portador bacteriano), se indica un nuevo ciclo de terapia antibacteriana estrictamente en el hospital.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué mecanismo patogenético de acción de la toxina colérica (colerógeno) provoca diarrea secretora?
La diarrea secretora en el cólera se debe a un doble mecanismo: la activación de la secreción de líquido isotónico y el bloqueo de la reabsorción de electrolitos.
La patogenia de la acción de la toxina incluye las siguientes etapas:
- Estructura de la toxina (Colerógeno) — el pentámero B se une a la célula y la subunidad A se disocia en la parte enzimática (A1) y la parte de unión (A2).
- Efecto celular — la subunidad A1 inactiva la proteína Gs, lo que provoca la activación sostenida de la enzima adenilato ciclasa en los enterocitos.
- Acumulación de mediadores — aumenta drásticamente la síntesis de AMPc, lo que desencadena la liberación activa de agua e iones hacia la luz intestinal (a una velocidad de aproximadamente 1 l/h).
- Bloqueo de la absorción — al mismo tiempo, se inhibe la síntesis de GMPc, lo que desactiva la función de la bomba de sodio.
Como resultado, se produce una pérdida masiva de electrolitos (sodio, potasio, bicarbonatos) y agua, que no es compensada por la reabsorción.
El cuadro clínico del cólera grave se puede recordar mediante la regla de las «cuatro A»: Afonía (voz susurrante), Anuria (ausencia de orina), Adinamia (letargo extremo) y Acrocianosis.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede establecer el diagnóstico antes de los resultados del cultivo bacteriológico?
Sí. El diagnóstico presuntivo («Cólera, curso grave») se formula sobre la base de datos clínico-epidemiológicos para iniciar de inmediato una terapia vital.
¿Por qué se deben calentar las soluciones antes de la infusión?
Las soluciones poliiónicas deben calentarse a 38–40 °C para evitar empeorar la hipotermia (que a menudo acompaña al shock) y mejorar la microcirculación.
¿Cuándo se detiene la infusión intravenosa?
La perfusión continua se suspende cuando la diuresis se restablece de forma estable y el volumen de orina emitida supera el volumen de las heces durante las últimas 6–12 horas.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la acidosis metabólica descompensada y la hipocalemia en el síndrome diarreico.
- Características de las cepas El Tor y Bengal, así como de los vibriones NAG.
- Diagnóstico diferencial del cólera con salmonelosis, shigelosis e intoxicaciones alimentarias bacterianas.
- Complicaciones de la terapia de infusión masiva (trastornos del ritmo cardíaco, dolor retroesternal).
- Clasificación de las infecciones intestinales según la CIE-10 (categorías A00-A09).
Estudia el tema completo en el curso «Enfermedades infecciosas» de WhiteCoat Pro
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre «Cólera» y otras 3 312 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 41 videoclases de la asignatura
Otros temas de la sección «Infecciones intestinales agudas»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.