Características de las capas de la palma
Los integumentos cutáneos (cutis) de la palma se distinguen por un grosor considerable y un estrato córneo fuertemente desarrollado. Su principal rasgo topográfico es la inmovilidad. Desde la dermis hacia la profundidad, hasta la aponeurosis palmar, se extienden numerosos haces de tejido conjuntivo.
Debido a estos tabiques fibrosos, el tejido adiposo subcutáneo (panniculus adiposus) adquiere una densa estructura en celdas. Esta disposición anatómica tiene una consecuencia clínica importante: los procesos inflamatorios purulentos aquí no se extienden por planos (en superficie), sino que se propagan rápidamente desde la superficie hacia la profundidad de los tejidos.
La fascia superficial (fascia superficialis) en la palma está ausente como una capa laminar aislada, ya que se ha transformado por completo en tabiques verticales. La fascia propia (fascia propria) cubre con una lámina delgada los músculos de las eminencias del dedo pulgar (tenar) y del dedo meñique (hipotenar), y en el centro de la depresión palmar se fusiona herméticamente con la aponeurosis.
Aponeurosis palmar
El armazón central de la mano está formado por la aponeurosis palmar (aponeurosis palmaris). Tiene forma de triángulo isósceles. Su vértice se dirige en sentido proximal y se fija al borde inferior del retináculo flexor (retinaculum mm. flexorum), donde también se entrelazan los fascículos del músculo palmar largo. La base del triángulo se orienta en sentido distal, hacia los espacios interdigitales.
La aponeurosis consta de potentes fibras longitudinales que se combinan en 4 haces dirigidos hacia las bases de los dedos II a V. En su parte distal, estos haces están sujetos por fibras transversales: fasciculi transversi. Por los lados lateral y medial, la aponeurosis está claramente delimitada por los pliegues del tenar y del hipotenar, respectivamente.
Vainas sinoviales de los tendones
Los tendones de los músculos flexores se deslizan en vainas sinoviales aisladas, cuyos límites son de importancia crítica para comprender las vías de propagación de la infección:
- Vaina radial (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi). Contiene el tendón del músculo flexor largo del pulgar. Comienza en fondo de saco en el espacio de Pirogov-Parona, a 2 cm por encima del retináculo de los músculos flexores, y se extiende hasta la base de la falange distal del dedo I.
- Vaina común (ulnar) (vagina communis tendinum musculorum flexorum). Recubre los tendones de los flexores de los dedos II a V. Proximalmente también se origina en el espacio de Pirogov-Parona. Distalmente continúa hasta la falange terminal únicamente para el dedo meñique (dedo V). Para los dedos II a IV, la vaina termina a nivel de la mitad de los huesos metacarpianos.
- Vainas sinoviales de los dedos (vaginae synoviales digitorum manus). Protegen los tendones de los dedos II a IV en el trayecto desde las cabezas de los huesos metacarpianos hasta las bases de las falanges distales.
Las porciones de los tendones de los dedos II a IV ubicadas en el tejido adiposo del lecho medio no están cubiertas por la vaina sinovial. En el 10% de los casos, las vainas radial y ulnar se comunican entre sí proximalmente, lo que puede provocar el desarrollo de un grave flegmón cruzado (en forma de V), en el cual el pus fluye rápidamente del dedo I al dedo V (y viceversa).
Vasos, nervios y zona prohibida
La irrigación sanguínea de las capas superficiales corre a cargo del arco arterial palmar superficial (arcus palmaris superficialis). Se proyecta sobre el pliegue palmar transversal proximal. El arco se forma como una anastomosis entre el gran tronco de la arteria ulnar (a. ulnaris) y la rama superficial de la arteria radial. De él parten las arterias digitales palmares comunes y, posteriormente, las propias.
Por debajo del arco arterial se encuentran los nervios digitales comunes. Tres de ellos se separan del nervio mediano (n. medianus), proporcionando sensibilidad a la piel de los dedos I, II, III y de la superficie radial del dedo IV.
De importancia clínica sumamente relevante es la zona prohibida de Kanavel (zona prohibita). Se localiza en el tercio proximal del pliegue del tenar. En este punto se proyecta y emerge la rama motora del nervio mediano destinada a los músculos cortos del dedo I. Se prohíben estrictamente cualesquiera incisiones en esta zona para evitar la parálisis y la pérdida de la función de oposición del dedo pulgar.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué músculos forman parte de la eminencia del dedo pulgar (tenar)?
Forman parte de la eminencia del dedo pulgar (tenar) los siguientes músculos:
- Músculo abductor corto del pulgar (m. abductor pollicis brevis).
- Músculo oponente del pulgar (m. opponens pollicis).
- Músculo flexor corto del pulgar (m. flexor pollicis brevis).
- Músculo aductor del pulgar (m. adductor pollicis).
Adicionalmente, en la región del tenar transcurre el tendón del músculo flexor largo del pulgar (tendo m. flexor pollicis longus).
¿Qué vasos forman el arco arterial palmar profundo?
El arco arterial palmar profundo (arcus palmaris profundus) está formado por la arteria radial y la rama palmar profunda de la arteria ulnar.
- Arteria radial (a. radialis): constituye el tronco principal que llega al espacio subaponeurótico a través del primer espacio intermetacarpiano desde la «tabaquera anatómica».
- Rama palmar profunda de la arteria ulnar (r. palmaris profundus a. ulnaris): anastomosa con la arteria radial, cerrando de este modo el arco.
El arco se sitúa en el tejido adiposo del espacio subaponeurótico a nivel de la base de los huesos metacarpianos II a IV.
¿Qué nervio proporciona la sensibilidad de la superficie palmar del dedo V y de la mitad ulnar del dedo IV?
La sensibilidad de la superficie palmar del dedo V y de la mitad ulnar del dedo IV está proporcionada por el nervio ulnar (n. ulnaris). La inervación se efectúa a expensas de su rama superficial (r. superficialis n. ulnaris), la cual emite en la superficie palmar:
- Nervio digital propio (n. digitalis proprius): se dirige hacia el dedo meñique.
- Nervio digital común (n. digitalis communis): se divide en dos nervios digitales propios para las caras contiguas de los dedos IV y V.
En conjunto, el nervio ulnar inerva en la superficie palmar 1,5 dedos de la porción medial de la mano.
¿Por qué estructuras están formadas las paredes del espacio celuloso de Pirogov-Parona?
Las paredes del espacio celuloso de Parona-Pirogov están formadas por músculos, fascias y estructuras óseas del antebrazo.
- Pared anterior: la superficie posterior (profunda) de los músculos de la tercera capa: el flexor largo del pulgar (m. flexor pollicis longus) y el flexor profundo de los dedos (m. flexor digitorum profundus).
- Pared posterior: la membrana interósea (membrana interossea) y el músculo pronador cuadrado (m. pronator quadratus) junto con su fascia.
- Pared lateral: el tabique intermuscular radial anterior.
- Pared medial: la fascia propia del antebrazo, fusionada con el cúbito.
- Límite superior: el sitio de inserción de los flexores profundos en la membrana interósea.
No existe pared inferior, ya que el espacio se continúa directamente con el túnel carpiano (canalis carpi).
Para memorizar el trayecto de las vainas sinoviales, se utiliza la «regla de los dedos extremos»: las vainas de los dedos extremos (I y V) discurren desde el antebrazo hasta las puntas de los dedos de manera continua, mientras que las de los dedos medios (II, III, IV) se interrumpen en la palma.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué las inflamaciones purulentas en la palma suelen propagarse en profundidad?
El tejido adiposo subcutáneo de la palma presenta una estructura en celdas debido a tabiques fibrosos verticales densos. Estos impiden la propagación del pus en superficie a lo ancho, dirigiendo el exudado hacia las capas profundas.
¿Qué peligros presenta la flemón en cruz (en forma de V)?
Aproximadamente en el 10% de las personas, las vainas sinoviales del dedo pulgar y del meñique se comunican en la región proximal (a la altura de la muñeca). Ante la infección de uno de estos dedos, el pus puede propagarse rápidamente al otro, afectando a toda la mano.
¿Qué es la zona prohibida de Kanavel?
Es una zona situada en el tercio proximal del pliegue del tenar. En ella no deben realizarse incisiones quirúrgicas, ya que por allí transcurre superficialmente la rama motora del nervio mediano destinada a los músculos del dedo pulgar.
Qué más repasar sobre el tema
- Espacios celulosos del lecho medio (subaponeurótico y subfascial / profundo)
- Topografía del arco arterial palmar profundo
- Músculos de la eminencia del dedo pulgar (tenar) y del dedo meñique (hipotenar)
- Zonas de inervación de la mano por el nervio ulnar
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