Fascias, tabiques y espacios tisulares
El elemento central de la palma es la aponeurosis palmar (aponeurosis palmaris), que forma la pared anterior del compartimento fascial medial. Desde sus bordes se extienden hacia la profundidad dos tabiques intermusculares que dividen la mano en compartimentos fasciales:
- Tabique lateral: inicialmente desciende verticalmente hacia el II hueso metacarpiano y luego adopta una dirección horizontal. Se sitúa sobre la superficie anterior del músculo aductor del pulgar (m. adductor pollicis) y se inserta, junto con su fascia, en el III hueso metacarpiano.
- Tabique medial: se fija en el V hueso metacarpiano.
Por debajo de la aponeurosis palmar se encuentra el espacio tisular subaponeurótico. En la porción distal de la aponeurosis, entre sus haces longitudinales y transversales, se localizan tres orificios comisurales. A través de ellos emergen las arterias digitales propias, mientras que el tejido adiposo protruye bajo la piel en forma de «almohadillas». Precisamente a través de estos orificios, siguiendo el trayecto de los vasos y nervios, el espacio subaponeurótico se comunica con el tejido subcutáneo, lo que constituye una vía típica de diseminación de la infección.
Más profundamente respecto a los tendones flexores se encuentra el espacio tisular subtendinoso. Asimismo, se distingue un espacio tisular aislado del tenar.
Topografía de los dedos y canales osteofibrosos
La piel de la superficie palmar de los dedos es densa y está firmemente fijada a las estructuras subyacentes. El tejido adiposo subcutáneo posee una característica estructura alveolar. Está formada por numerosos tabiques de tejido conectivo (retinacula cutis) que discurren verticalmente desde la piel hacia la profundidad.
A nivel de las falanges proximal y media se localizan los canales osteofibrosos. Su pared posterior está formada por las propias falanges de los dedos, y la anterior por haces tendinosos densos (ligamentos). La vaina fibrosa está reforzada de manera desigual:
- Ligamentos anulares (ligg. annularia): se encuentran a nivel de las diáfisis de las falanges. En estas zonas, el canal está anatómicamente estrechado.
- Ligamentos cruciformes (ligg. cruciformia): se sitúan en la proyección de las articulaciones interfalángicas, donde el canal, por el contrario, se ensancha.
En el interior del canal osteofibroso, entre los ligamentos y el hueso, se aloja la vaina sinovial con los tendones flexores. El tendón del músculo flexor superficial de los dedos (tendo m. flexor digitorum superficialis) se inserta en la falange media, mientras que el tendón del flexor profundo (tendo m. flexor digitorum profundus) continúa hasta la base de la falange distal.
Anatomía quirúrgica de los procesos purulentos
Las infecciones purulentas de la mano requieren accesos quirúrgicos estrictamente definidos. Por ejemplo, en el panadizo subungueal con supuración de un hematoma se realiza la trepanación de la placa ungueal, y ante la presencia de un cuerpo extraño, su escisión en cuña en la porción distal.
En la lesión total del pliegue periungueal se aplica la operación de Kanavel. Se crea un colgajo cutáneo en forma de U que se rebate para exponer la raíz de la uña (radix unguis). A continuación, se escinden el pliegue inflamado y la base de la uña.
Para la apertura y el drenaje de las vainas sinoviales de los tendones en los dedos se utilizan incisiones específicas:
- II dedo: incisión según Klapp;
- III dedo: incisión según Ryzhij – Fishman;
- IV dedo: incisión según Kanavel;
- V dedo: incisión según Hartl.
En los flemones profundos, por ejemplo, en el flemón del compartimento tenar, se realiza una incisión de 4–5 cm de longitud de forma paralela y externa a la proyección del tendón del músculo flexor largo del I dedo. Si el pus se acumula en el espacio tisular profundo entre el músculo aductor del pulgar y el primer músculo interóseo dorsal (m. interosseus dorsalis I), el drenaje se efectúa a través del acceso por el primer espacio interdigital (del I al II dedo).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué pasa a través de los orificios comisurales de la aponeurosis palmar?
A través de los orificios comisurales de la aponeurosis palmar pasan el tejido adiposo, así como las arterias y los nervios digitales propios.
- Tejido adiposo: protruye en la piel en forma de «almohadillas» y comunica el tejido subcutáneo con el subaponeurótico.
- Arterias digitales propias: emergen de debajo de la aponeurosis hacia el tejido subcutáneo de las superficies laterales de los dedos.
- Nervios digitales palmares propios (nn. digitales palmares proprii): emergen junto con las arterias.
¿Qué compartimentos fasciales se distinguen en la superficie palmar de la mano?
En la superficie palmar de la mano se distinguen tres compartimentos fasciales:
- Compartimento lateral (thenar): contiene los músculos de la eminencia tenar (abductor corto, flexor corto, oponente y aductor).
- Compartimento medio (mesothenar): contiene los tendones flexores de los dedos II–V con sus vainas sinoviales, los músculos lumbricales, los arcos palmares y ramas de los nervios mediano y cubital.
- Compartimento medial (hypothenar): contiene los músculos de la eminencia hipotenar (abductor, flexor corto y oponente).
¿Qué nervios inervan la piel de la superficie palmar de los dedos I, II y III?
La piel de la superficie palmar de los dedos I, II y III está inervada por el nervio mediano (n. medianus). De sus nervios digitales palmares comunes se originan los nervios digitales palmares propios (nn. digitales palmares proprii), que se distribuyen de la siguiente manera:
- Tres nervios procedentes del primer nervio digital palmar común inervan ambos lados del I dedo y el lado radial del II dedo.
- Las ramas del segundo y tercer nervio digital palmar común inervan las caras contiguas de los dedos II–III y III–IV.
¿Qué estructuras anatómicas forman las paredes del espacio tisular subaponeurótico de la palma?
Las paredes del espacio tisular subaponeurótico de la palma (spatium subaponeuroticum), que se localiza dentro del compartimento fascial medio, están formadas por las siguientes estructuras anatómicas:
- Pared anterior: aponeurosis palmar.
- Pared posterior: tendones de los músculos flexores de los dedos.
- Paredes laterales: tabiques intermusculares lateral y medial.
En el interior de este espacio, la estructura más superficial es el arco palmar superficial.
¿Qué vainas sinoviales de los dedos se comunican con las bolsas sinoviales radial y cubital de la muñeca?
La vaina sinovial radial está conectada con la vaina del tendón del flexor largo del I dedo, mientras que la vaina sinovial cubital común de los flexores se conecta con la vaina de los tendones del V dedo. Las vainas sinoviales de los dedos II–IV tienen límites independientes: desde el nivel de las cabezas de los huesos metacarpianos hasta las bases de las falanges distales.
Para memorizar la secuencia de los nervios en la palma, comenzando desde su superficie medial (desde el dedo meñique), se utiliza la sigla UMRU.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en el panadizo de la falange distal se produce un dolor muy intenso y pulsátil?
El tejido subcutáneo de las falanges distales presenta una estructura alveolar debido a tabiques fibrosos verticales. Durante la inflamación, estos tractos limitan la propagación del edema en sentido transversal, lo que provoca un aumento brusco de la presión en un espacio confinado y una compresión intensa de las terminaciones nerviosas.
¿Por dónde transcurre el nervio cubital en la palma y qué inerva?
El nervio cubital (N. ulnaris) emite ramas, en particular el IV nervio digital palmar común, en la porción medial del espacio subaponeurótico. Este se divide en nervios propios, proporcionando la inervación de la piel del V dedo y de la superficie cubital del IV dedo.
¿Cómo se comunica el espacio subaponeurótico de la palma con el tejido subcutáneo?
La comunicación se realiza a través de tres orificios comisurales en la porción distal de la aponeurosis palmar a lo largo del trayecto de las arterias digitales propias.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía y funciones de los músculos de la eminencia tenar (Thenar)
- Músculos de la eminencia hipotenar (Hypothenar) y su vascularización
- Topografía y funciones de los músculos profundos de la mano (lumbricales e interóseos)
- Sistema de vainas sinoviales de la mano y flemón en forma de U
- Arcos arteriales de la mano (superficial y profundo)
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