Epidemiología y etiología
La sarcoidosis es la enfermedad más frecuente entre las neumopatías intersticiales difusas de etiología desconocida. Se encuentra en todo el mundo, aunque presenta características geográficas y raciales marcadas. Por ejemplo, en Norteamérica, la incidencia entre la población negra es 15 veces mayor que entre la blanca. En Europa, la enfermedad afecta con extrema frecuencia a las mujeres en Irlanda y los países nórdicos.
La etiología exacta de la enfermedad es desconocida. Existen hipótesis sobre una naturaleza infecciosa: se presupone el papel de las formas L de Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma y virus. A favor de la teoría micobacteriana habla el hallazgo de fragmentos de ADN de micobacterias en los granulomas mediante PCR y la acumulación de linfocitos T $\gamma\delta$, aunque los resultados de los estudios siguen siendo contradictorios.
Patogenia
El desarrollo de la sarcoidosis se basa en una reacción inmunitaria de hipersensibilidad de tipo IV (hipersensibilidad retardada). El eslabón clave de la patogenia es el aumento drástico en el número y la proliferación de los linfocitos T CD4+. Al mismo tiempo, la relación CD4/CD8 se altera (alcanzando 1:10 en el contexto de un aumento de los CD4+).
El mecanismo de formación del granuloma es el siguiente:
- Los linfocitos T CD4+ activados producen citoquinas, principalmente IFN-$\gamma$.
- Bajo la acción del IFN-$\gamma$, los macrófagos se transforman en células epitelioides.
- Las células epitelioides se fusionan formando células gigantes multinucleadas.
- Se forma un granuloma no caseificante típico.
Paralelamente, en la sangre se observa un cuadro paradójico: el nivel de linfocitos T circulantes disminuye, mientras que la estimulación inespecífica de los linfocitos B conduce a hipergamaglobulinemia.
Morfología de los granulomas sarcoideos
Los granulomas sarcoideos pertenecen a los granulomas de tipo inmunitario. Su característica más importante es la ausencia de necrosis caseosa. Los granulomas tienen límites netos debido a la disposición periférica de fibroblastos y colágeno, lo que les confiere un característico aspecto «en sello». Además, todos los granulomas en el foco suelen encontrarse en el mismo estadio de desarrollo.
La composición celular incluye macrófagos, células epitelioides, linfocitos T CD4+, fibroblastos y células gigantes multinucleadas de tipo Langhans. En el citoplasma de las células gigantes se suelen encontrar inclusiones específicas:
- Cuerpos asteroides (en el 60% de los casos): cristales en forma de estrella.
- Cuerpos de Schaumann: estructuras calcificadas laminares con sales de calcio y hierro.
- Cuerpos de Hamazaki-Wesenberg: inclusiones de color amarillo-marrón que poseen propiedades de lipofuscina y se tiñen con fucsina.
Afectación del sistema respiratorio
Los cambios en los pulmones pasan por dos estadios: primero se desarrolla una alveolitis linfocítica (inflamación mínima), que luego progresa a inflamación granulomatosa. El proceso a menudo afecta a los bronquios, provocando una endobronquitis con riesgo de obstrucción de la luz por tejido granulomatoso.
En 2/3 de los pacientes se detectan vasculitis con afectación de las ramas de la arteria y las venas pulmonares. Por lo general, se trata de vasculitis granulomatosas que, a futuro, pueden conducir a hipertensión pulmonar, desarrollo de cor pulmonale y enfermedad venooclusiva.
Variantes clínicas y desenlaces
La enfermedad puede cursar de forma asintomática (se detecta de forma incidental en estudios de imagen) o tener un curso agudo o crónico. Una variante especial de curso agudo es el síndrome de Löfgren (Löfgren syndrome), que se presenta en el 20-50% de los pacientes. Se caracteriza por la tríada clínica:
- Eritema nodoso.
- Linfadenopatía hiliar bilateral.
- Poliartralgia.
El pronóstico en el síndrome de Löfgren es favorable; a menudo se produce una remisión espontánea. En general, según las estadísticas de los desenlaces: en el 65-70% de los pacientes solo persisten cambios mínimos (neumoesclerosis leve), en el 20% la enfermedad adquiere un curso crónico recidivante. Solo en el 10% de los casos se desarrolla una fibrosis grave y progresiva con formación de «pulmón en panal de abejas». Una complicación rara pero peligrosa es la sobreinfección por Aspergillus con formación de cavidades y hemoptisis.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué clasificaciones estadiadas internacionales de los cambios radiológicos se emplean en la sarcoidosis de los órganos respiratorios?
En la sarcoidosis de los órganos respiratorios se emplea la clasificación de la sarcoidosis intratorácica basada en los datos de la radiografía de tórax.
| Estadio | Imagen radiológica |
|---|---|
| Estadio 0 | Sin cambios en la radiografía de tórax |
| Estadio I | Aumento de los ganglios linfáticos intratorácicos (GLIT); parénquima pulmonar sin alteraciones |
| Estadio II | Aumento de los GLIT + cambios patológicos en el parénquima pulmonar |
| Estadio III | Patología del parénquima pulmonar sin aumento de los GLIT |
| Estadio IV | Fibrosis pulmonar marcada como el síndrome radiológico principal |
¿Qué métodos de tratamiento y grupos de fármacos de primera línea se prescriben en las formas generalizadas de sarcoidosis?
Ante un curso progresivo de la sarcoidosis, los fármacos de primera línea son los agentes hormonales: los glucocorticosteroides, por ejemplo, la prednisolona.
Para recordar fácilmente la tríada del síndrome de Löfgren, utilice la asociación «NUDO»: ERITEMA NODOSO, NUDOS linfáticos (aumento bilateral en los hilios pulmonares) y dolor en las aRTICULACIONES (poliartralgia).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia el granuloma sarcoideo del tuberculoso?
La diferencia principal es la ausencia de necrosis caseosa en el centro. asimismo, los granulomas sarcoideos tienen límites netos (aspecto «en sello» debido a los fibroblastos en la periferia) y se distinguen por una morfología uniforme (todos los granulomas se encuentran en el mismo estadio de desarrollo).
¿Qué alteraciones se detectan en los análisis de sangre y orina en la sarcoidosis?
En el suero sanguíneo es característico el aumento de los niveles de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y de inmunoglobulinas de la clase G (IgG). En la orina se observa con frecuencia hipercalciuria (excreción urinaria aumentada de calcio).
¿Qué es la granulomatosis sarcoidea necrosante?
Es una enfermedad independiente en la cual la lesión granulomatosa se localiza únicamente en los pulmones (sin afectación de los ganglios linfáticos). A diferencia de la sarcoidosis clásica, en los granulomas hay presencia de necrosis y el proceso se acompaña de una marcada vasculitis granulomatosa de arterias y venas.
Qué más repasar sobre el tema
- Granulomatosis sarcoidea necrosante: morfología detallada y diferencias con la sarcoidosis clásica.
- Mecanismos de desarrollo de la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale crónico en el contexto de las vasculitis sarcoideas.
- El papel de los linfocitos T CD4+ y del perfil de citoquinas (IL-1, IL-12, TNF-α) en la formación de granulomas.
- Manifestaciones extrapulmonares de la sarcoidosis: afectación cutánea, hepática, esplénica, cardíaca y ocular.
- Diagnóstico diferencial de la sarcoidosis con otras neumopatías intersticiales difusas.
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