Estructura de los tumores y epidemiología
Entre todas las neoplasias del sistema respiratorio, la gran mayoría corresponde precisamente al cáncer de pulmón (del 90 al 95%). Con mucha menos frecuencia se encuentran los carcinoides (alrededor del 5%) y los tumores de origen mesenquimatoso (del 2 al 5%).
En las estadísticas mundiales, la incidencia supera el millón de nuevos casos anuales, lo que representa más del 10% de todos los tumores malignos recién diagnosticados. Geográficamente, la enfermedad se distribuye de manera desigual: alrededor del 58% de todos los casos clínicos se registran en países desarrollados.
Merece especial atención la estadística en Europa, donde esta patología ocupa firmemente el primer lugar tanto en tasa de incidencia como en mortalidad. En cuanto a la distribución por sexos, el panorama es el siguiente:
- Hombres: el cáncer de pulmón representa el 21% de todos los tumores diagnosticados y causa el 29% de la mortalidad (en total, supone alrededor del 30% de todas las muertes por cáncer en varones).
- Mujeres: su proporción en la estructura tumoral es del 5%, y la mortalidad, del 9%. Es importante destacar la alarmante tendencia: en las últimas dos décadas, la incidencia y la mortalidad entre las mujeres han aumentado significativamente. Hoy en día, las tasas de mortalidad por esta patología en mujeres ya han superado a las del cáncer de mama.
Terminología, pronóstico y trascendencia social
En la literatura médica especializada se emplea con frecuencia el sinónimo «carcinoma broncógeno» (o cáncer broncógeno). Este término no es casual: indica claramente el histogénesis de la neoplasia, enfatizando su origen a partir del revestimiento epitelial de los bronquios y bronquiolos.
La trascendencia social del problema es colosal. Se trata del tumor maligno más frecuente y la principal causa de muerte por enfermedades oncológicas en los países industrializados.
El pronóstico para los pacientes sigue siendo sumamente desfavorable, por lo que el cáncer de pulmón se considera el tumor maligno más mortal. El problema principal radica en el diagnóstico tardío: en el 75% de los casos, la enfermedad se detecta en estadios avanzados, cuando la aplicación de un tratamiento quirúrgico radical ya no es posible. Como consecuencia, las tasas de supervivencia siguen siendo extremadamente bajas, y ni siquiera el uso de terapias modernas combinadas es capaz de cambiar radicalmente la situación.
Condiciones de desarrollo y factores de riesgo
El proceso de malignización ha sido confirmado tanto en condiciones experimentales como en la práctica clínica. Sin embargo, para su inicio y la concentración de sustancias carcinógenas se requieren condiciones de fondo específicas.
Los factores clave que favorecen el desarrollo del tumor son la inflamación crónica y la neumoesclerosis. Su mecanismo de acción radica en que, en los tejidos dañados, se produce una alteración del control inmunológico sobre las células mutadas, así como un fallo en las interacciones reguladoras intercelulares normales.
Desde el punto de vista clínico, los estados precancerosos de mayor importancia son:
- Inflamación crónica descompensada y focos de neumoesclerosis que se forman en la tuberculosis.
- Alveolitis fibrosante idiopática (AFI).
- Cambios cicatriciales en el tejido pulmonar tras un infarto pulmonar previo.
- Inflamación crónica localizada alrededor de cuerpos extraños (en anatomía patológica, este estado se denomina a menudo «cáncer en cicatriz»).
Morfogénesis y bases moleculares
La patogenia del tumor representa una compleja cadena de cambios morfológicos. En los focos de inflamación crónica y en las zonas de neumoesclerosis surgen primariamente focos de proliferación del epitelio bronquial, bronquiolar y alveolar. La composición celular de estos focos es muy variada: en ellos se encuentran células basales, ciliadas y mucosas, así como células de Clara y neumocitos de tipo II.
Con la posterior progresión del proceso patológico, se desarrollan los siguientes cambios:
- Metaplasia y displasia del epitelio bronquial y bronquiolar.
- Formación de focos de adenomatosis acompañados de una marcada atipia de las células epiteliales.
- Hiperplasia epitelial atípica, localizada en estructuras específicas ovaladas y hendidas dentro de las zonas de neumoesclerosis.
Los cambios descritos tienen una importancia crítica para el desarrollo del cáncer a partir de los bronquios pequeños y bronquiolos. Al mismo tiempo, en el ámbito científico persisten puntos controvertidos; en particular, se debate activamente la posibilidad de que el cáncer surja directamente a partir de neumocitos de tipo II transformados. Es importante recordar que también es posible el desarrollo de un carcinoma de novo, es decir, sin ninguna alteración precancerosa previa.
Las bases moleculares de la patogenia están determinadas por un conjunto complejo de características morfológicas y moleculares-genéticas. Los aspectos clave en este sentido son la alteración de los procesos de apoptosis y la identificación de marcadores biomoleculares e histogenéticos específicos, entre los que se incluyen diversos genes, proteínas y hormonas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos histológicos de cáncer de pulmón se distinguen según la clasificación internacional?
Según la clasificación histológica de la OMS (2004), se distinguen ocho grupos:
- Carcinoma de células escamosas: papilar, de células claras, de células pequeñas y basaloide.
- Carcinoma de células pequeñas: carcinoma combinado.
- Adenocarcinoma: subtipo mixto, acinar, papilar, bronquioloalveolar (no mucinoso, mucinoso, mixto), adenocarcinoma sólido con producción de mucina.
- Carcinoma adenoscamoso.
- Carcinoma sarcomatoide: pleomórfico, de células fusiformes, de células gigantes, carcinosarcoma, blastoma.
- Tumores carcinoides: carcinoide típico y atípico.
- Tumores de las glándulas salivales: carcinoma mucoepidermoide, adenoides quístico, epitelio-mioepitelial.
- Cambios precancerosos (preinvasivos): carcinoma de células escamosas in situ, hiperplasia adenomatosa atípica, hiperplasia neuroendocrina idiopática difusa.
¿En qué tipos se divide el cáncer de pulmón según su localización en relación con el árbol bronquial?
Dependiendo de su localización, se distinguen tres tipos clínico-anatómicos de cáncer de pulmón:
- Cáncer central (hiliar): se origina en el epitelio de los bronquios principales, lobares, segmentarios y subsegmentarios.
- Cáncer periférico: se origina en el epitelio de bronquios más pequeños, bronquiolos y, posiblemente, alvéolos.
- Cáncer masivo (mixto): un estadio avanzado de desarrollo del cáncer central o periférico, cuando el tumor alcanza gran tamaño y ya no es posible determinar su localización inicial.
¿Qué formas macroscópicas de crecimiento caracterizan al cáncer de pulmón central?
Para el cáncer de pulmón central (hiliar) son características las siguientes formas macroscópicas:
- Poliploidea.
- Nodular.
- Ramificada.
- Nodular-ramificada.
Según el carácter del crecimiento, se distingue crecimiento exofítico (endobronquial), endofítico (exobronquial, peribronquial), ramificado y mixto.
¿Qué genes específicos y mutaciones actúan como los principales marcadores moleculares y genéticos del cáncer de pulmón?
Los principales marcadores moleculares y genéticos del cáncer de pulmón no microcítico son las mutaciones driver (conductoras) y los marcadores de respuesta inmune.
- Mutaciones génicas: mutaciones activadoras en los genes EGFR (exones 18–21) y BRAF.
- Translocaciones génicas: reordenamientos (translocaciones) de los genes ALK y ROS1.
- Marcadores inmunohistoquímicos: expresión de la proteína PD-L1 en las células tumorales.
Estos marcadores se determinan para seleccionar la táctica de terapia dirigida e inmunoterapia, especialmente en el cáncer no microcítico inoperable.
¿Cuáles son las principales vías y los órganos diana típicos de la metástasis hematógena del cáncer de pulmón?
La metástasis hematógena del cáncer de pulmón se produce predominantemente en las etapas avanzadas de la enfermedad. Los órganos diana típicos para las metástasis hematógenas son:
- Hígado
- Huesos
- Glándulas suprarrenales
- Cerebro
Esta vía de diseminación es especialmente característica del cáncer de pulmón periférico, y son precisamente las metástasis a distancia las que a menudo causan la muerte de los pacientes.
¿A qué grupos de ganglios linfáticos se produce la metástasis linfógena regional en el cáncer de pulmón?
La metástasis linfógena del cáncer de pulmón ocurre predominantemente en las etapas iniciales. Las primeras metástasis aparecen en los ganglios linfáticos regionales; en el cáncer central (hiliar), en los ganglios peribronquiales y de la bifurcación. En las etapas avanzadas se afectan los ganglios linfáticos paratraqueales, mediastínicos y cervicales.
Para recordar los principales procesos de fondo (estados precancerosos), utilice la abre Nomenclatura TIRI: Tuberculosis (neumoesclerosis), IFA (alveolitis fibrosante idiopática), Riclas / Cicatrices (tras infarto pulmonar), ICuerpos extraños (inflamación alrededor de ellos: «cáncer en cicatriz»).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el cáncer de pulmón se denomina a menudo carcinoma broncógeno?
Este término destaca el histogénesis del tumor: se origina en el revestimiento epitelial de los bronquios y bronquiolos.
¿Siempre preceden al cáncer de pulmón los cambios precancerosos?
No, no siempre. A pesar de que el tumor a menudo se desarrolla sobre un fondo de displasia y metaplasia en focos de neumoesclerosis, se ha demostrado la posibilidad de su aparición de novo, sin un fondo previo.
¿Cuál es el pronóstico en el cáncer de pulmón y con qué está relacionado?
El pronóstico es sumamente desfavorable. Esto se debe a que alrededor del 75% de los casos se diagnostican en fases avanzadas, cuando el tratamiento quirúrgico ya no es aplicable y la terapia conservadora es poco eficaz.
¿En qué consiste el mecanismo de acción de las enfermedades de fondo en el cáncer de pulmón?
En la inflamación crónica y la neumoesclerosis se produce una alteración del control inmunológico sobre las células mutadas y un fallo en las interacciones regulatorias intercelulares, lo que favorece la malignización.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación histológica del cáncer de pulmón (escamoso, adenocarcinoma, microcítico, etc.)
- Características de la metástasis del carcinoma broncógeno
- Patología de la apoptosis en las neoplasias malignas de pulmón
- Marcadores biomoleculares e histogenéticos del cáncer de pulmón (genes, proteínas, hormonas)
- Diagnóstico diferencial con carcinoides y tumores mesenquimatosos
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