Asma bronquial

Clasificación y etiología

El asma bronquial se divide en dos grupos principales y también presenta varias formas específicas:

1. Exógena (atópica). Es el tipo más frecuente y suele debutar en la infancia. Se basa en una predisposición genética a la atopia. Los desencadenantes son alérgenos ambientales (polen, polvo doméstico, factores alimentarios). En la anamnesis suele encontrarse antecedentes familiares positivos, y los ataques se acompañan de rinitis alérgica, eccema o urticaria.
2. Endógena (no reagínica). Variante idiopática provocada por infecciones víricas o contaminantes (ozono, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre). Los niveles de IgE en sangre se mantienen normales y los antecedentes familiares no están cargados. Se cree que los virus lesionan la mucosa y disminuyen el umbral de sensibilidad de los receptores del nervio vago.
3. Yatrógena (por aspirina). Se desarrolla en personas predisponentes al tomar aspirina y otros AINE. Los fármacos bloquean la vía de la ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico. Como resultado, el proceso se desplaza hacia la vía de la lipooxigenasa, lo que conduce a una liberación masiva de leucotrienos y a un broncoespasmo potente.
4. Ocupacional. Surge por el contacto regular con sustancias nocivas laborales: vapores (resinas epoxídicas), gases (tolueno) o polvo (de algodón, madera, sales de platino). Requiere sensibilización previa.

Patogenia y mecanismos celulares

El asma atópica clásica se basa en una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE. Los principales reguladores del proceso son los linfocitos T colaboradores de tipo 2 (Th2). Estos producen citocinas clave:

• IL-4 — desencadena la producción de inmunoglobulinas E (IgE).
• IL-5 — atrae y activa a los eosinófilos.
• IL-13 — estimula la producción excesiva de moco.

Las IgE sintetizadas se fijan en la superficie de los mastocitos. Al inhalar el alérgeno se produce la unión cruzada de estos anticuerpos. Los mastocitos se degranulan instantáneamente y liberan mediadores. Esto provoca la apertura de las uniones intercelulares de la mucosa: el antígeno penetra en la profundidad de los tejidos y entra en contacto con nuevos mastocitos. El epitelio comienza a segregar quimiocinas, lo que intensifica la afluencia de leucocitos.

Un papel especial lo desempeñan los eosinófilos. Liberan la proteína básica mayor y la proteína catiónica, que son directamente tóxicas para el epitelio respiratorio. La peroxidasa eosinofílica causa estrés oxidativo, y las propias células sintetizan nuevas porciones de leucotrienos, manteniendo la inflamación incluso sin un nuevo contacto con el alérgeno.

Cuadro clínico y mediadores de la inflamación

Un ataque típico dura desde una hora hasta varias horas. El paciente experimenta disnea espiratoria grave (dificultad para exhalar) y sibilancias. El aire penetra libremente en los pulmones, pero debido al broncoespasmo y al moco espeso no puede salir. Se desarrolla una hiperventilación progresiva de las porciones distales. En el período intercrítico la respiración es libre, aunque la espirometría puede registrar alteraciones leves.

Los síntomas se deben a la acción de los mediadores:

• Leucotrienos ($C_4, D_4, E_4$) causan broncoconstricción persistente, edema y secreción de moco.
• Acetilcolina (a través del nervio vago) contrae directamente el músculo liso.
• Histamina y prostaglandina $D_2$ intensifican el espasmo y dilatan los vasos sanguíneos.

La respuesta transcurre en dos fases: aguda (se desarrolla en minutos) y tardía (comienza a las 4-8 horas y dura hasta un día).

Si el ataque no cede con medicamentos (broncodilatadores, corticoesteroides) y se prolonga durante días o semanas, surge el estado asmático (status asthmaticus). Es una complicación peligrosa con hipoxia grave, hipercapnia y acidosis, que puede resultar fatal. Sin embargo, en la mayoría de los casos el curso crónico de la enfermedad conduce a la discapacidad y no a la muerte.

Anatomía patológica y remodelación

Los cambios morfológicos se han estudiado mejor en pacientes fallecidos por estado asmático. Macroscópicamente, los pulmones están hiperinsuflados de forma aguda debido al aire acumulado, se observan áreas de atelectasias pequeñas y los bronquios están obstruidos por tapones mucosos viscosos.

Microscópicamente, en el moco se encuentran espirales de Curschmann (filamentos espirales de epitelio descamado) y cristales de Charcot-Leyden (acúmulos de proteínas cristalizadas de eosinófilos). Las paredes bronquiales están densamente infiltradas por eosinófilos.

La inflamación crónica (de tipo Th2) conduce inevitablemente a la remodelación de las vías respiratorias. Este proceso puede iniciarse varios años antes de los primeros síntomas clínicos. Se basa en una predisposición genética (por ejemplo, la expresión del gen ADAM33 por fibroblastos y células de músculo liso).

Componentes de la remodelación:

1. Engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial.
2. Edema crónico e infiltración de la mucosa por mastocitos y eosinófilos.
3. Hipertrofia de las glándulas submucosas.
4. Hipertrofia de las células de músculo liso y depósito de colágeno bajo el epitelio.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• El papel de las interleucinas (IL-4, IL-5, IL-13) en el desarrollo de la respuesta alérgica
• Mecanismos de formación de las fases temprana y tardía de la respuesta asmática
• Acción tóxica de las proteínas eosinofílicas sobre el epitelio respiratorio
• Patogenia de la forma no reagínica (no atópica) de la enfermedad
• Factores genéticos y papel del gen ADAM33 en la remodelación bronquial

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