Insuficiencia respiratoria

Mecanismos y causas de desarrollo

El intercambio gaseoso normal requiere el funcionamiento coordinado de dos procesos: la ventilación (la entrada mecánica de aire en los alvéolos) y la oxigenación (la liberación de dióxido de carbono de la sangre venosa y su saturación con oxígeno mediante difusión). La alteración de cualquiera de estas etapas desencadena la insuficiencia respiratoria.

El proceso tiene una dinámica clara. Primero se produce la etapa de compensación, en la que el sistema de respiración externa y el corazón trabajan de manera intensificada para intentar equilibrar la composición de los gases. Cuando las reservas se agotan, se desarrolla la etapa de descompensación con manifestaciones clínicas evidentes.

Según el mecanismo de aparición, se distinguen varios grupos de causas:

• Factores exógenos: descenso de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado (por ejemplo, en la hipoxia de altura).
• Causas pulmonares: daño al parénquima y a las vías respiratorias que conduce a la hipoventilación alveolar.
• Causas extrapulmonares: deformidades de la caja torácica (cifoescoliosis), traumatismos, depresión del centro respiratorio del sistema nervioso central, patologías neuromusculares, así como trastornos endocrinos (obesidad, hipotiroidismo). En este mismo grupo se incluyen las sobrecargas funcionales, la fatiga de los músculos respiratorios y la hiperventilación patológica.
• Hipoxemia sin hipoventilación: se produce por derivación o cortocircuito (paso de sangre venosa al torrente arterial sin pasar por los alvéolos) o en casos de insuficiencia cardíaca y anemia.

Tipos obstructivo y restrictivo

Las causas pulmonares de la hipoventilación alveolar se dividen tradicionalmente en dos patrones patogénicos.

Insuficiencia respiratoria obstructiva (del lat. obstructio — cierre) está relacionada con la alteración de la permeabilidad del árbol bronquial. Es la base de la bronquitis crónica obstructiva y del asma bronquial. Clínicamente, el estado se manifiesta con sibilancias en el contexto de una espiración claramente prolongada. Para el diagnóstico se utiliza la neumotacometría y se determina el índice de Tiffeneau. Importante: el uso de broncodilatadores antes de la prueba mejora los indicadores, lo que confirma la reversibilidad del broncoespasmo.

Insuficiencia respiratoria restrictiva (del lat. restrictio — limitación) se produce cuando las vías respiratorias son permeables, pero los alvéolos no pueden expandirse adecuadamente. Las causas radican en una lesión difusa del tejido (neumoesclerosis, focos de atelectasia, alveolitis fibrosante), problemas pleurales (pleuresía, neumotórax, adherencias) o una obesidad marcada (síndrome de Pickwick). En la restricción, los indicadores de velocidad (índice de Tiffeneau) no se alteran, sin embargo, se registra una disminución de los indicadores de volumen: la capacidad vital pulmonar (CVP).

Alteraciones de la gasometría arterial

La discrepancia entre la ventilación pulmonar y las demandas metabólicas de los tejidos se refleja en los análisis de sangre de laboratorio.

1. Hipoxemia — descenso de la tensión de oxígeno ($P_aO_2$) por debajo de 75 mm Hg. Puede ser consecuencia de hipoventilación, alteración de la difusión o bajo contenido de oxígeno en el aire. Se manifiesta con fatiga, letargo, alteración de la conciencia, taquicardia y arritmias.
2. Hipercapnia — acumulación de dióxido de carbono ($P_aCO_2$ superior a 50 mm Hg). Se produce en la hipoventilación grave y en patologías del tejido pulmonar (edema, neumonía). Se caracteriza por somnolencia, cefalea, hipertensión arterial y, en casos graves, conduce al coma.

Existe una dependencia del tipo de lesión. En la restricción pura, suele observarse hipoxemia sin hipercapnia. En la obstrucción, se presenta una alteración combinada (tanto hipoxemia como hipercapnia). Si la sangre se desvía sin pasar por los alvéolos ventilados, el paciente desarrolla cianosis. Las alteraciones graves de los gases en sangre amenazan con causar lesiones orgánicas irreversibles en el corazón y el cerebro.

Clasificación por grado de severidad

La evaluación del grado de insuficiencia respiratoria es obligatoria al formular el diagnóstico de cualquier patología pulmonar crónica. El médico se orienta por la intensidad de la cianosis, la taquicardia y la disnea. El principal criterio funcional es la disminución de la tolerancia al esfuerzo físico:

• Grado I: la disnea aparece exclusivamente con el esfuerzo físico.
• Grado II: la disnea se presenta con un esfuerzo físico leve.
• Grado III: el paciente experimenta disnea incluso en reposo absoluto.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Fisiopatología del desarrollo de la hipercapnia en la lesión del tejido pulmonar.
• Influencia de los factores hemáticos y circulatorios en la hipoxia tisular.
• Procesos agudos y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
• Factores funcionales: trabajo de la musculatura respiratoria y aumento de la resistencia aerodinámica.

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