Terminología: hemoptisis y hemorragia pulmonar
En la práctica médica nacional, se acostumbra a diferenciar claramente dos conceptos clínicos que requieren enfoques distintos:
- Hemoptisis (haemoptysis). Se caracteriza por la presencia de hilos de sangre en el esputo. El volumen de sangre excretada es pequeño y está mezclado con moco o pus.
- Hemorragia pulmonar (haemoptoe). Se manifiesta por la expectoración de sangre roja brillante pura en forma de coágulos separados o masa líquida. Por lo general, la sangre es espumosa y tiene una reacción alcalina, lo cual es un signo diferencial importante.
Un peligro especial representa la hemorragia pulmonar masiva, en la cual el volumen de pérdida sanguínea supera los 200 ml por día. En tales situaciones, se requiere una broncoscopia inmediata y la evaluación de la intervención quirúrgica. Las tácticas quirúrgicas pueden incluir la oclusión de la arteria bronquial o del propio bronquio, la ligadura de los vasos sangrantes y, en casos graves, la resección del segmento o lóbulo pulmonar afectado.
Principales grupos etiológicos
Las causas de la presencia de sangre en el esputo son extremadamente diversas. Para facilitar el diagnóstico, se dividen en varios grupos grandes:
- Enfermedades inflamatorias e infecciosas. La causa más frecuente. Esto incluye infecciones respiratorias agudas víricas, bronquitis, neumonías (especialmente las causadas por Klebsiella pneumoniae y la neumonía cruposa), tuberculosis pulmonar, así como procesos destructivos (absceso y gangrena pulmonar). En la bronquiectasia, la hemorragia se produce debido a la erosión de la membrana mucosa en las zonas de inflamación y al daño de las paredes de los vasos pequeños.
- Patología oncológica. En primer lugar, se descarta el cáncer broncógeno de pulmón.
- Catástrofes vasculares y cardíacas. Tromboembolismo pulmonar (TEP), infarto pulmonar, hipertensión pulmonar primaria. Las causas cardíacas incluyen insuficiencia ventricular izquierda aguda, insuficiencia cardíaca congestiva crónica y cardiopatías (estenosis mitral).
- Traumatismos y factores mecánicos. Contusiones torácicas, cuerpos extraños en las vías respiratorias, así como roturas de vasos pequeños debido a un aumento brusco de la presión intrapulmonar durante la tos agotadora.
Diagnóstico diferencial según las características del esputo
El aspecto externo del esputo y las características del curso clínico permiten al médico sospechar una nosología concreta incluso antes de obtener los resultados de los estudios instrumentales:
- Neumonía cruposa. El marcador clásico es el «esputo herrumbroso». El tono específico se debe a la presencia de sangre alterada (degradada).
- Insuficiencia ventricular izquierda aguda. Se desarrolla un estasis sanguíneo agudo en los capilares de la circulación menor, lo que conduce a edema pulmonar. El paciente expectora una gran cantidad de líquido espumoso teñido de sangre (la denominada «espuma rosada»).
- Cáncer broncógeno. Es típica una hemoptisis moderada pero persistente, que se repite diariamente. Si aparecen hilos de sangre en un hombre con antecedentes prolongados de tabaquismo, esto requiere una búsqueda oncológica urgente. En estadios avanzados, con una destrucción pronunciada del nódulo tumoral, el esputo puede adquirir el aspecto de «jalea de frambuesa».
- Lesiones destructivas y vasculitis. En la tuberculosis cavernosa, los abscesos, las vasculitis sistémicas (por ejemplo, la granulomatosis con poliangeítis) o la alveolitis hemorrágica, existe un riesgo extremadamente alto de que el síntoma se transforme en una hemorragia pulmonar profusa debido a la necrosis infecciosa o aséptica del tejido pulmonar.
Reglas de búsqueda diagnóstica
El algoritmo de exploración de un paciente con sangre en el esputo se basa en reglas estrictas:
- Descarte de fuentes extrapulmonares. Antes de iniciar la búsqueda de patología pulmonar, es necesario asegurarse de que la sangre no provenga de la nasofaringe, ulceraciones laríngeas, pólipos de las vías respiratorias superiores o del tracto gastrointestinal (por ejemplo, de várices esofágicas).
- Anamnesis exhaustiva. Se evalúa la relación con infecciones respiratorias agudas recientes y se determina la presencia de factores de riesgo. Es importante examinar las piernas del paciente: la presencia de edema asimétrico puede indicar trombosis venosa profunda, lo que aumenta drásticamente la probabilidad de TEP e infarto pulmonar.
- Principio de reevaluación. Esta es la regla más importante de la práctica clínica. Si el paciente presenta una recidiva de la hemoptisis, el diagnóstico se inicia desde cero. La nueva aparición de sangre no está necesariamente relacionada con el diagnóstico establecido previamente, incluso si se realizó un examen completo muy recientemente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos se utilizan para el tratamiento conservador de la hemorragia pulmonar?
Para el tratamiento conservador de la hemorragia pulmonar y la hemoptisis, se utilizan agentes hemostáticos.
Fármacos de 1.ª línea:
- etamsilato — por vía intravenosa u oral;
- y/o inhibidores de la fibrinolisis: ácido aminocaproico, ácido tranexámico.
Fármacos de 2.ª línea — se utilizan cuando los fármacos de 1.ª línea son ineficaces:
- plasma fresco congelado;
- factor de coagulación sanguínea VIII;
- complejo protrombínico — factores de coagulación sanguínea II, VII, IX y X en combinación;
- eptacog alfa activado.
En caso de hemoptisis en el contexto de la manifestación de una agudización del proceso broncopulmonar en pacientes con fibrosis quística, se prescriben obligatoriamente antibióticos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo distinguir rápidamente una verdadera hemorragia pulmonar de una gástrica?
En el origen pulmonar, la sangre se expulsa con la tos, es de color rojo vivo, espumosa y tiene reacción alcalina. En la hemorragia gástrica, la sangre se expulsa con el vómito, a menudo es de color oscuro (debido a la reacción con el ácido clorhídrico) y tiene reacción ácida.
¿Cuál es el mecanismo de la hemorragia en la estenosis mitral?
En la estenosis mitral aumenta la presión en la aurícula izquierda, lo que provoca hipertensión en el sistema de las venas pulmonares. La hemoptisis se produce como consecuencia de la rotura de las venas bronquiales dilatadas debido a la alta presión y es un marcador de hipertensión pulmonar grave.
¿Por qué el esputo es «herrumbroso» en la neumonía cruposa?
El tono específico «herrumbroso» aparece debido a la degradación de los eritrocitos que han penetrado en los alvéolos en la fase de hepatización roja. La hemoglobina se convierte en hemosiderina, que es la que tiñe el esputo.
¿Qué hacer en caso de recidiva del síntoma en un paciente previamente explorado?
Es necesario realizar un ciclo completo de exploración de nuevo. La aparición de sangre puede deberse a una nueva patología asociada y no a la enfermedad anterior.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios clínicos y radiológicos del absceso y la gangrena pulmonar.
- Algoritmo de atención de emergencia en la hemorragia pulmonar masiva.
- Diagnóstico diferencial del tromboembolismo pulmonar y el infarto pulmonar.
- Patogenia de la formación de bronquiectasias y características del curso de la bronquiectasia.
- Signos de hemorragia gastrointestinal e hipertensión portal.
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