Estertores (Rhonchi): secos y húmedos
Los estertores se forman en los bronquios de diverso calibre, así como en cavidades patológicas (absceso, caverna), siempre que se comuniquen con el árbol bronquial. El sonido se produce por el movimiento rápido del aire, por lo que los estertores se auscultan mejor al principio de la inspiración y al final de la espiración.
Estertores secos Se producen por el estrechamiento de la luz de las vías respiratorias (edema de la mucosa, espasmo del músculo liso, crecimiento tumoral) o por la presencia en ellas de esputo denso y viscoso. Se auscultan durante todo el ciclo respiratorio y se dividen según su tono en:
- Agudos (sibilantes) — rhonchi sibilantes. Indican obstrucción de los bronquios pequeños.
- Graves (roncantes) — rhonchi sonori. Se producen por afectación de los bronquios medianos y grandes.
Los estertores secos localizados indican un proceso focal (por ejemplo, en el vértice pulmonar como signo de caverna), mientras que los bilaterales señalan una afectación generalizada (asma bronquial, bronquitis).
Estertores húmedos Se forman cuando se acumula contenido líquido en la luz bronquial (esputo líquido, sangre, trasudado). El aire pasa a través del líquido, creando un efecto de espumación (sonido de burbujas que estallan). Dependiendo del calibre del bronquio afectado, se clasifican en de burbujas pequeñas, medianas y grandes.
Es de vital importancia evaluar la sonoridad de los estertores húmedos:
- No sonoros (sordos) — característicos de la bronquitis o de la resolución del asma. El sonido es amortiguado por el medio aéreo heterogéneo de los pulmones.
- Sonoros (consonantes) — indican siempre condensación del tejido pulmonar alrededor del bronquio (infiltración, neumonía). El tejido denso actúa como resonador, conduciendo perfectamente el sonido hacia la superficie. Los estertores húmedos de burbujas grandes y sonoros suelen ser signo de una cavidad con líquido.
Crepitación: fenómeno alveolar
La crepitación (crepitatio) se diferencia fundamentalmente de los estertores por el lugar de su origen: se produce exclusivamente en los alvéolos. Acústicamente, este fenómeno se asemeja a un ligero crepitar o al sonido de frotar un mechón de cabello con los dedos cerca de la oreja.
Mecanismo de formación: Si hay una pequeña cantidad de exudado en los alvéolos, sus paredes se colapsan y adhieren. Durante la inspiración, al cambiar la presión, se separan bruscamente. Es por esto que la crepitación se escucha únicamente en la cúspide de la inspiración.
Dinámica en la neumonía:
- Crepitatio indux — etapa inicial. Hay poco exudado y los alvéolos aún pueden expandirse.
- Estadio de hepatización (periodo de estado) — los alvéolos están completamente llenos de fibrina y el aire no entra en ellos. La crepitación (al igual que el murmullo vesicular) desaparece.
- Crepitatio redux — estadio de resolución de la neumonía. El exudado se reabsorbe, los alvéolos comienzan a llenarse de aire de nuevo y a separarse.
También existe la crepitación «crónica», que se ausculta de forma prolongada en las alveolitis fibrosantes y la neumofibrosis. Los fenómenos de palpación, y no de auscultación, son la crepitación subcutánea (gaseosa) y ósea.
Roce pleural
Es un fenómeno sonoro áspero, a veces perceptible incluso a la palpación. Se produce por la fricción mutua de las hojas ásperas e inflamadas de la pleura visceral y parietal. Las causas pueden ser pleuritis seca, neumonías subpleurales, infarto pulmonar o afectación tumoral.
El roce pleural puede confundirse con los estertores, pero presenta características distintivas estrictas:
- Se ausculta con la misma intensidad tanto en la inspiración como en la espiración.
- No cambia ni desaparece en absoluto tras toser.
- El sonido se intensifica al presionar con la membrana del estetoscopio contra la pared torácica (las hojas pleurales se aproximan).
- Se mantiene si el paciente contiene la respiración pero continúa imitando los movimientos respiratorios con el abdomen (diafragma).
Aparte se distingue el roce pleuropericárdico. Se produce por la inflamación de la pleura adyacente al corazón y es provocado por las contracciones cardíacas. La principal diferencia con el roce pericárdico propiamente dicho es su clara sincronía no solo con el pulso, sino también con las fases de la respiración.
Cambios patológicos en los ruidos respiratorios principales
Para completar el cuadro auscultatorio, es necesario tener en cuenta los cambios en los ruidos principales que sirven de telón de fondo para los fenómenos adventicios.
Respiración bronquial patológica Aparece donde normalmente debería haber respiración vesicular. Se requieren dos condiciones para su aparición: condensación del tejido pulmonar (neumonía, tuberculosis, infarto pulmonar) y conservación de la permeabilidad del bronquio que ventila dicha zona. Si el bronquio está obstruido (por ejemplo, por un tumor), no se producirá respiración bronquial. Una variante especial es la respiración anfórica (matiz metálico del sonido), que se ausculta sobre cavidades grandes de paredes lisas o en el neumotórax.
Fenómeno de prolongación de la espiración En condiciones normales, la espiración es más corta que la inspiración. Si la duración de la espiración es igual a la inspiración o la supera, es un signo seguro de broncoobstrucción. Al determinar el tiempo de espiración forzada (fonendoscopio sobre la tráquea), un valor superior a 4 segundos confirma la alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias (característico del enfisema y la EPOC).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué enfermedades concretas se ausculta la respiración anfórica?
La respiración anfórica se ausculta en afecciones caracterizadas por una cavidad superficial de paredes lisas y tensas; es una variedad de la respiración bronquial.
Entre las afecciones específicas indicadas en las fuentes se encuentran:
- Neumotórax — a veces.
- Cavidades bronquiectásicas grandes / bronquiectasias gigantes.
¿Cómo diferenciar el roce pleuropericárdico del verdadero roce pericárdico?
La principal diferencia entre el roce pleuropericárdico y el verdadero roce pericárdico estriba en su relación con el acto respiratorio, y no solo con las contracciones cardíacas.
| Característica | Roce pleuropericárdico | Verdadero roce pericárdico |
|---|---|---|
| Relación con los ritmos | Sincronizado con la respiración | Coincide con las fases del ciclo cardíaco |
| Fases de auscultación | En relación con los movimientos respiratorios | En ambas fases del ciclo cardíaco (sístole y diástole) |
¿Qué patologías provocan la crepitación subcutánea (gaseosa)?
La crepitación subcutánea (gaseosa) se produce por la acumulación de aire o gas en el tejido adiposo subcutáneo y en los tejidos blandos en el contexto de enfisema subcutáneo. Se detecta en las siguientes patologías:
- Gangrena gaseosa (infección anaerobia).
- Heridas penetrantes de tórax con paso de aire al tejido celular.
- Traumatismo torácico con lesión pulmonar.
- Rotura pulmonar cerrada.
Regla de la prueba de tos: «Los estertores son móviles; la pleura y los alvéolos son estables». Si tras toser el sonido cambia o desaparece, se trata de los bronquios (el esputo se ha desplazado). Si el sonido permanece igual, se trata de los alvéolos (crepitación) o de la pleura (roce pleural).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el término «estertores crepitantes» se considera un error grave?
Este término confunde dos mecanismos y fuentes de sonido completamente diferentes. La crepitación es un fenómeno alveolar (separación de las paredes), mientras que los estertores son un fenómeno bronquial (paso de aire a través de secreciones o estrechamiento).
¿Cómo diferenciar los estertores húmedos subcrepitantes de la crepitación?
Los estertores húmedos se escuchan tanto en la inspiración como en la espiración, y además cambian de carácter tras la tos. La crepitación se ausculta estrictamente en la cúspide de una inspiración profunda y no se modifica tras toser.
¿Por qué en el cáncer pulmonar central a menudo no se ausculta respiración bronquial patológica, a pesar de que el tumor es muy denso?
Para que la respiración bronquial se transmita desde la glotis hacia la periferia, se requiere una columna de aire libre. Un tumor comprime o invade la luz del bronquial, interrumpiendo la conducción del sonido.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico topográfico de los estertores húmedos según su calibre
- Mecanismo de aparición de la respiración anfórica
- Particularidades de la auscultación del roce pleuropericárdico
- Estadios de la neumonía cruposa y cambios en el cuadro auscultatorio
- Metodología para evaluar el tiempo espiratorio forzado
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