Mecanismos de desarrollo de la disnea
La base del desarrollo de este síntoma es siempre una estimulación patológica o excesiva del centro respiratorio. Esto ocurre a través de la vía aferente: la irritación de los receptores en las vías respiratorias, el parénquima pulmonar y la musculatura.
En las enfermedades pulmonares, la alteración de la biomecánica pasa a un primer plano. Los músculos respiratorios tienen que realizar un mayor trabajo, ya sea debido a la rigidez tisular (como en la fibrosis pulmonar) o debido a un volumen de la caja torácica patológicamente aumentado (en el enfisema o en una crisis asmática).
Mecanismo hemodinámico en la patología cardíaca: En la insuficiencia cardíaca (IC), la disminución de la función de bomba del ventrículo izquierdo o la estenosis mitral conducen a un aumento de la presión en la aurícula izquierda y en los capilares pulmonares. A continuación, se activan tres mecanismos:
- Reflejo: debido a la alta presión, el líquido se trasuda hacia el intersticio, irritando los receptores J yuxtacapilares. Esto estimula bruscamente el centro respiratorio (la base de la crisis de asma cardíaco).
- Volumétrico (restrictivo): el estancamiento de sangre en los pulmones disminuye su volumen respiratorio y su distensibilidad (compliance).
- Metabólico: en las etapas avanzadas de la IC, debido al bajo gasto cardíaco, los músculos respiratorios sufren hipoxia y se fatigan rápidamente.
Tipos clínicos de disnea
Según qué fase de la respiración esté dificultada, se distinguen tres tipos de disnea:
- Inspiratoria: al paciente le cuesta trabajo inspirar. La obstrucción se localiza en las vías respiratorias superiores (tráquea, bronquios principales). Causas: edema de cuerdas vocales, tumor, aspiración de cuerpo extraño.
- Espiratoria: la espiración está dificultada. Se observa en la afectación de los bronquios pequeños y medianos (asma bronquial, enfisema).
- Mixta: ambas fases están dificultadas. Es la variante más común, característica de las fases avanzadas de insuficiencia cardíaca y pulmonar crónica.
Dos mecanismos de la disnea espiratoria: En el asma bronquial, la espiración se dificulta debido al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios pequeños. En el enfisema interviene el fenómeno del colapso espiratorio. El tejido pulmonar pierde elasticidad y el armazón de los bronquios se debilita. Durante la inspiración, el parénquima ejerce poca presión sobre los bronquios, pero durante la espiración la presión aumenta, lo que hace que los bronquios, al no ser suficientemente rígidos, colapsen y bloqueen la salida de aire de los alvéolos.
Variantes específicas «cardíacas»
Al realizar la anamnesis a un paciente cardiólogo, es importante precisar la relación de los síntomas con la posición corporal y la hora del día:
- Ortopnea (Orthopnea): disnea intensa en decúbito supino que obliga al paciente a sentarse o a utilizar muchas almohadas para dormir. En posición vertical, el retorno venoso hacia el corazón derecho disminuye, la congestión en los capilares pulmonares se reduce y la respiración se aligera. Dato curioso: la ortopnea puede disminuir paradójicamente si el paciente desarrolla una insuficiencia cardíaca derecha (el ventrículo derecho comienza a bombear sangre a los pulmones con menor fuerza).
- Disnea paroxística nocturna (asma cardíaco): despertar súbito por sensación de asfixia debido a edema pulmonar intersticial. A diferencia de la disnea pulmonar, donde el alivio suele producirse tras adoptar la posición vertical y expectorar esputo (drenaje postural), aquí lo que ayuda es precisamente la disminución del retorno venoso y el aire fresco.
Tipos de respiración patológica
Estos estados suelen indicar no una enfermedad pulmonar primaria, sino una afectación del SNC, intoxicaciones graves o alteraciones metabólicas:
- Respiración de Kussmaul («respiración grande»): inspiraciones escasas pero muy profundas y ruidosas, acompañadas de espiraciones reforzadas. Se encuentra en comas profundos (cetoacidótica con olor a cetona, láctica, urémica), intoxicación por metanol. Un signo pronóstico extremadamente desfavorable.
- Respiración de Cheyne-Stokes: un período de apnea (cese de la respiración de hasta 1 minuto) es seguido por inspiraciones superficiales que aumentan en profundidad hacia la 5.ª-7.ª inspiración, para luego volver a disminuir hasta llegar de nuevo a la apnea. Se presenta en comas, edema pulmonar marcado e hipotermia grave.
- Respiración de Grocco: respiración ondulatoria, similar a la de Cheyne-Stokes, pero sin períodos de apnea. Es característica de las fases iniciales de los estados comatosos.
- Respiración de Biot: alternancia de inspiraciones profundas y rítmicas con largas pausas de apnea (20-30 segundos). Indica una lesión grave del tronco encefálico (choque, hipoxia grave, intoxicaciones, trastornos circulatorios).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo diferenciar una crisis de asma cardíaco de una de asma bronquial mediante síntomas objetivos?
Para el diagnóstico diferencial de las crisis, se pueden correlacionar la postura forzada, el mecanismo de alivio de la respiración y los signos adicionales.
| Característica | Asma bronquial | Asma cardíaco (insuficiencia ventricular izquierda) |
|---|---|---|
| Postura forzada | Sentado, apoyando las manos en el borde de la cama o de una silla | Ortopnea: sentado o semisentado con el respaldo elevado, a menudo con las piernas colgando |
| Mecanismo de alivio postural | La fijación de la cintura escapular permite utilizar la musculatura respiratoria accesoria para facilitar la espiración | En posición vertical disminuye el retorno venoso al corazón y la congestión en los pulmones, lo que facilita la respiración |
| Naturaleza de la disnea | Espiratoria: dificultad para la espiración durante el broncoespasmo | Crisis de asfixia / disnea paroxística nocturna; asociada al edema pulmonar intersticial |
| Datos adicionales | A favor del asma: obstrucción recurrente, eosinofilia, antecedentes alérgicos familiares positivos, respuesta positiva rápida a la inhalación de broncodilatadores | Los estertores pueden recordar a los asmáticos pero tener una etiología cardíaca; en la insuficiencia cardíaca congestiva es posible una «tos cardíaca» seca e improductiva |
¿Qué escalas se utilizan para evaluar la gravedad de la disnea en el paciente?
Para evaluar la gravedad de la disnea, las fuentes indican directamente la escala mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale).
- mMRC es el cuestionario modificado del Consejo de Investigación Médica Británico para evaluar la gravedad de la disnea; el paciente elige una de las cinco afirmaciones de 0 a 4.
- Los grados de mMRC reflejan la relación de la disnea con el esfuerzo: desde disnea únicamente ante un esfuerzo físico intenso, hasta disnea al vestirse/desvestirse o la incapacidad para salir de casa debido a una disnea marcada.
Adicionalmente, en la patología pulmonar crónica, el grado de insuficiencia respiratoria se evalúa según la intensidad de la disnea, la cianosis, la taquicardia y la disminución de la tolerancia al esfuerzo físico: grado I: disnea solo con el esfuerzo; grado II: con un esfuerzo leve; grado III: en reposo.
Cómo recordar la fase de la disnea y el nivel de afectación: I-I (Inspiratoria - Cuerpo extraño / vías superiores), E-E (Espiratoria - Enfisema / vías inferiores).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo distinguir la disnea patológica de la fisiológica (fatiga por el deporte)?
El criterio clave de la patología es la disminución de la tolerancia al esfuerzo. La disnea comienza a aparecer con aquellos esfuerzos (o actividades cotidianas) que antes el paciente toleraba fácilmente.
¿Por qué aparece tos en la insuficiencia cardíaca congestiva?
La tos seca es provocada por la hipertensión en la circulación menor y el edema intersticial. Al evolucionar hacia el edema alveolar, la tos se vuelve húmeda y se expulsa esputo rosado y espumoso.
¿Qué significado tiene la hemoptisis en la estenosis mitral?
Se produce debido a una hipertensión pulmonar marcada y constituye una indicación directa para el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía.
Qué más repasar sobre el tema
- Algoritmo de anamnesis: temporalidad, carácter paroxístico, factores desencadenantes y de alivio
- Síndrome de apnea del sueño y «síndrome de Pickwick» en pacientes obesos
- Relación de la disnea con la expectoración y el efecto del drenaje postural
- Mecanismos de formación del esputo rosado espumoso en el edema alveolar
- Evaluación del grado de ortopnea según el número de almohadas utilizadas por el paciente
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