Síntomas generales y signos de hipoxia (Intoxicatio et febris)
Los síntomas generales suelen pasar a primer plano en las enfermedades del aparato respiratorio. El síndrome de intoxicación incluye la disminución del apetito, la pérdida de peso y la característica sudoración nocturna. La localización específica de dicha sudoración es la mitad superior del tronco y el cuero cabelludo.
El tipo de fiebre depende directamente del proceso patológico:
- La neumonía aguda cursa con temperatura subfebril o febril constante.
- Los procesos destructivos supurativos (empiema pleural, destrucción pulmonar) producen un tipo de fiebre agotadora (héctica) con oscilaciones térmicas diarias enormes.
Si a la intoxicación se le suma la hipoxia, el paciente puede quejarse de temblor en las manos y, en casos de privación de oxígeno pronunciada, se desarrollan convulsiones.
Detallado de la historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)
Al interrogar sobre el desarrollo de la enfermedad, el médico utiliza un algoritmo claro: precisa la cronología, las características del inicio, la presencia de recidivas (y sus desencadenantes), la eficacia del tratamiento previo y la aparición de complicaciones.
Las características del periodo inicial tienen una importancia crucial para el diagnóstico diferencial:
- La neumonía vírica comienza con un periodo pródromo (fiebre, malestar, escalofríos unos días antes de la aparición de los síntomas pulmonares).
- La neumonía neumocócica (lobar) se inicia de forma aguda y repentina: los síntomas generales y respiratorios aparecen prácticamente de manera simultánea.
Se evalúa por separado la disnea intensa de aparición repentina. Su carácter agudo requiere la exclusión inmediata de estados graves y de urgencia: una crisis de asma bronquial, neumotórax o insuficiencia respiratoria aguda.
Búsqueda etiológica: factores ambientales y yatrógenos
La búsqueda de la causa de la patología es imposible sin evaluar el entorno y la profesión del paciente:
- Riesgos laborales: el contacto prolongado con polvo inorgánico (dióxido de silicio, aluminio, talco, asbesto, hierro) conduce al desarrollo de neumoconiosis.
- Alveolitis alérgica extrínseca: es desencadenada por el contacto con productos orgánicos. Se encuentran en el grupo de riesgo las personas que trabajan con aves, grano crudo y heno mohoso (se forman cuadros clínicos como el «pulmón de criador de aves», «pulmón de granjero», «pulmón de quesero»).
- Anamnesis farmacológica: los fármacos pueden dañar el tejido pulmonar. La toma de amiodarona, citostáticos, nitrofuranos o la radioterapia provocan cambios difusos en los pulmones. La administración de ácido acetilsalicílico y otros AINE puede desencadenar broncoobstrucción («asma por ácido acetilsalicílico»).
Historia personal (Anamnesis vitae) y herencia
En los antecedentes familiares (Heredity), el médico busca patologías genéticas (fibrosis quística, déficit de $\alpha_1$-antitripsina), predisposición al asma bronquial o a la bronquiectasia, así como contactos infecciosos (especialmente la presencia de enfermos de tuberculosis en la familia).
Un factor de riesgo clave es el tabaquismo. El médico tiene la obligación de precisar los años de consumo y la cantidad de cigarrillos (índice paquete/año). Fumar se asocia con la EPOC, el enfisema, la «bronquitis crónica del fumador» y el cáncer broncogénico (cuya incidencia entre las mujeres va en aumento). El abuso de alcohol empeora drásticamente el pronóstico de las infecciones, elevando el riesgo de neumonía abscesificada incluso en pacientes jóvenes.
La anamnesis alérgica se centra en los desencadenantes del broncoespasmo, el angioedema o la urticaria (alimentos, olores). Se presta especial atención a la intolerancia a medicamentos, sobre todo vitaminas y antibióticos, lo cual es crítico para la selección del tratamiento.
En las fases tardías de las enfermedades pulmonares crónicas se forma el síndrome de cor pulmonale. Debido a la hipertensión persistente de la circulación menor, se produce insuficiencia cardíaca derecha. Esta se manifiesta con edemas en las extremidades inferiores y dolor en el hipocondrio derecho (debido a la congestión venosa rápida, el hígado aumenta de tamaño y su cápsula de Glisson se distiende en exceso).
Ejemplo clínico: evolución de la neumonía lobar
La dinámica de la patología aguda está bien ilustrada por la neumonía lobar (por ejemplo, la inferior derecha). La enfermedad comienza con un salto brusco de la temperatura hasta los 39 °C, escalofríos y dolor pleural en el tórax, que se intensifica con la inspiración. Se le añaden tos, taquipnea (frecuencia respiratoria de hasta 26 rpm), taquicardia y debilidad extrema.
Objetivamente se detecta hiperemia cutánea, ligera cianosis en labios y nariz, y retraso del hemitórax derecho durante la respiración. A la palpación se observa un aumento de las vibraciones vocales; a la percusión, un sonido mate-timpánico. A la auscultación se escuchan crepitaciones indefinidas (crepitatio indux). En la sangre: leucocitosis elevada con desviación a la izquierda (aumento de formas jóvenes y en cayado) y aumento de la VSG.
Bajo tratamiento con penicilina, hacia los días 9–11 se produce la lisis (descenso paulatino) de la temperatura y la normalización de los parámetros. No obstante, es posible un curso grave: la crisis (punto de inflexión de la enfermedad). En este caso, al undécimo día, la temperatura febril ($39^\circ$C), acompañada de insuficiencia respiratoria manifiesta y el esputo «herrumbroso» patognomónico, cae bruscamente a cifras subfebriles ($37,7^\circ$C). Este descenso crítico suele ir acompañado de un estado colaptoide: una caída brusca de la presión arterial de hasta 80/40 mm Hg.
Para memorizar las causas de la alveolitis alérgica extrínseca, recuerde una «granja agrícola»: allí hay heno («pulmón de granjero»), aves («pulmón de criador de aves») y queso («pulmón de quesero»); todo ello es contacto con materia orgánica.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué duele el hipocondrio derecho en el cor pulmonale?
Debido a la hipertensión en la circulación menor se forma insuficiencia ventricular derecha. La sangre se estanca en la circulación mayor, el hígado aumenta rápidamente de tamaño (hepatomegalia) y su cápsula de Glisson se distiende, lo que provoca dolor.
¿Cuál es la diferencia entre el inicio de la neumonía vírica y el de la lobar?
La neumonía vírica tiene un periodo pródromo (el malestar y la fiebre aparecen unos días antes de la tos). La neumonía lobar se inicia de forma repentina: los síntomas pulmonares y generales surgen al mismo tiempo.
¿Qué fármacos pueden provocar cambios difusos en los pulmones?
Entre dichos factores yatrógenos se encuentran los citostáticos, los nitrofuranos y la amiodarona (y sus análogos). Asimismo, la radioterapia provoca alteraciones similares.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de la hipertensión pulmonar
- Datos físicos en el síndrome de condensación del tejido pulmonar
- Diagnóstico diferencial de los tipos de esputo
- Evaluación del índice del fumador (paquete/año)
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