Pleuritis seca (síndrome pleural propiamente dicho)
La base de la pleuritis seca es una intensa irritación de las terminaciones nerviosas de las que abunda la pleura. Este complejo sintomático tiene causas bien definidas y un cuadro clínico llamativo.
La etiología del síndrome incluye tres grupos principales de factores:
- Afectación directa de la pleura: diversos procesos inflamatorios (pleuritis), traumatismos torácicos, tuberculosis, así como tumores y sus metástasis.
- Irritación por contenido patológico: reacción de las hojas a la presencia en la cavidad de exudado, trasudado, pus, acumulación de sangre o aire.
- Inflamación reactiva: surge como respuesta secundaria a focos subpleurales patológicos ubicados en el propio parénquima pulmonar, en proximidad directa a la pleura.
Cuadro clínico en la afectación de las hojas pleurales
Las manifestaciones iniciales del síndrome siempre están asociadas con un malestar pronunciado y reacciones reflejas del organismo.
Síntomas principales y datos de la exploración física:
- Síndrome doloroso. El dolor en el lado afectado es de carácter pronunciado. Surge debido a la fricción mecánica de las hojas pleurales inflamadas y ásperas entre sí durante el proceso respiratorio.
- Postura antiálgica. Para minimizar el dolor, el paciente intenta limitar el movimiento (excursión) de la caja torácica en el lado afectado. Lo más frecuente es que el paciente se acueste sobre el lado enfermo o se siente inclinándose notablemente hacia el lado afectado.
- Retraso en el acto respiratorio. Durante la inspección visual, se determina claramente el retraso de la mitad afectada del tórax, lo cual es consecuencia de la protección refleja debido al dolor intenso.
Característica dinámica interesante: tan pronto como el líquido (derrame) comienza a acumularse en la cavidad pleural, las hojas pleurales se separan físicamente. La fricción cesa y el síndrome doloroso desaparece por completo.
Datos físicos: palpación y auscultación
Durante la exploración objetiva de un paciente con pleuritis seca, el signo clave es el frote pleural.
- Carácter del sonido: rudo, supera en intensidad a la respiración vesicular normal.
- Fases respiratorias: a diferencia de otros fenómenos auscultatorios, el frote pleural se ausculta en ambas fases del ciclo respiratorio: tanto en la inspiración como en la espiración.
- Determinación palpatoria: en algunos casos, la inflamación es tan pronunciada y el frote es tan rudo que se puede determinar incluso por palpación, simplemente colocando la palma de la mano sobre la caja torácica.
Síndrome de acumulación de líquido (Hidrotórax)
Cuando se acumula líquido en la cavidad pleural, el cuadro físico cambia radicalmente. Para la verificación del diagnóstico y la precisión sustancial de los datos de percusión y auscultación, el estudio radiológico es obligatorio.
Signos de percusión: La configuración del borde superior de la zona de matidez depende de la naturaleza del líquido. Si se acumula trasudado, este borde se sitúa más cerca de una línea horizontal. En el caso de un exudado, se forma una línea oblicua de matidez (línea de Ellis-Damoiseau).
Cuadro auscultatorio con derrame:
- Directamente sobre la zona de matidez: la respiración vesicular está marcadamente debilitada o, por lo general, ausente por completo, ya que el líquido atenúa las ondas sonoras.
- Por encima de la zona de matidez: se determina una disminución de la respiración vesicular.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué triángulos de percusión se determinan en la superficie posterior del tórax en la pleuritis exudativa?
En la pleuritis exudativa, en la superficie posterior del tórax se determinan dos triángulos de percusión.
- Triángulo de Garland: se localiza en el lado afectado (por encima del nivel del líquido). Se caracteriza por un sonido matido-timpánico debido al pulmón comprimido.
- Triángulo de Rauchfuss-Grocco: se localiza en el lado sano, adyacente a la columna vertebral en la parte inferior. Se caracteriza por matidez del sonido debido al desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia el lado sano.
¿Por qué signos clínicos y auscultatorios se diferencia el frote pleural de la crepitación?
El frote pleural se caracteriza según su origen por los siguientes signos:
- está asociado con la pleuritis y se acompaña de un dolor pronunciado en el lado afectado;
- el paciente puede adoptar una postura antiálgica que limita el movimiento del tórax en el lado enfermo;
- durante la exploración se observa un retraso de la mitad afectada del tórax en el acto respiratorio;
- en la auscultación, el frote pleural es rudo, más fuerte que la respiración vesicular, y se escucha en ambas fases de la respiración (inspiración y espiración);
- a veces es tan rudo que se detecta por palpación.
La maniobra de tos no diferencia el frote pleural de la crepitación: por su origen, tanto la crepitación como el frote pleural permanecen inalterados después de toser. Esta prueba se utiliza para diferenciarlos de los estertores.
¿Qué pruebas de laboratorio y criterios bioquímicos se emplean para el diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado?
Para el diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado se emplean los siguientes criterios:
| Característica | Exudado | Trasudado |
|---|---|---|
| Densidad relativa | > 1,015; en las guías clásicas, superior a 1,018 | Más baja, por lo general inferior a 1,015–1,018 |
| Contenido de proteínas | > 2,5% | Más bajo que en el exudado |
| Relación de proteínas del líquido pleural con las proteínas del plasma sanguíneo | Un cociente > 0,5 indica exudado | Indicado en la fuente como criterio de exudado con un valor > 0,5 |
| Prueba de Rivalta | Positiva: se forma una «nubécula» | Negativa |
| Coagulabilidad | Puede coagularse si el contenido de fibrina es alto | No coagula espontáneamente |
| Apariencia | Más frecuentemente turbio debido a los elementos celulares | Transparente |
Regla del «paciente que cuida su lado enfermo»: en la pleuritis seca, el paciente se acuesta precisamente sobre el lado afectado para «apoyarlo» con el peso corporal, limitar la excursión pulmonar y disminuir así el dolor tortuoso por la fricción de las hojas inflamadas.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el dolor desaparece repentinamente durante la pleuresía, aunque el paciente no se haya curado?
Esto ocurre cuando la pleuritis seca evoluciona a exudativa. El líquido acumulado (derrame) separa las hojas pleurales inflamadas, estas dejan de rozar entre sí y la citada irritación mecánica de los receptores del dolor cesa.
¿En qué fase de la respiración se escucha el frote pleural?
El frote pleural se ausculta de forma continua: está presente tanto en la inspiración como en la espiración.
¿Cómo diferenciar por percusión el trasudado del exudado?
En la acumulación de trasudado, el borde superior de la matidez del sonido percutorio se sitúa casi horizontalmente, mientras que para el exudado es característico un borde superior oblicuo.
Qué más repasar sobre el tema
- Zonas topográficas y triángulos en la pleuresía exudativa
- Características de la línea de Ellis-Damoiseau y mecanismo de su formación
- Mecanismos de formación de trasudado y exudado en la cavidad pleural
- Signos radiológicos de acumulación de líquido y gas
- Patogenia de la inflamación reactiva en focos subpleurales en el parénquima pulmonar
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