Fisiopatología y fases del reflejo tusígeno
El golpe tusígeno se produce cuando se irritan receptores específicos. Su mayor densidad se observa en la zona de la bifurcación traqueal, en los lugares de ramificación de los bronquios y en las hojas pleurales.
El proceso en sí consta de tres etapas sucesivas:
- Irritación: la activación de las terminaciones sensitivas desencadena una inspiración profunda.
- Fase de compresión (cerrada): las cuerdas vocales se cierran herméticamente. En este momento, la musculatura respiratoria y los músculos de la pared abdominal se contraen bruscamente. La presión intratorácica aumenta exponencialmente. Un detalle anatómico interesante es que la parte membranosa posterior de la tráquea se abomba hacia el interior de la luz.
- Fase de expulsión (expulsiva): las cuerdas vocales se abren instantáneamente. La caída brusca de la presión genera un flujo de aire muy potente que permite expulsar eficazmente el moco y los cuerpos extraños.
Causas principales (etiología)
Todos los factores que desencadenan el reflejo se dividen en cuatro grupos principales:
- Inflamatorios: la causa más frecuente. Se deben al edema, la hiperemia y la acumulación de secreción. El proceso puede afectar tanto a las vías respiratorias como al tejido alveolar (en la neumonía o el absceso).
- Mecánicos: exógenos (inhalación de polvo, alteración de la permeabilidad) y endógenos. Los endógenos incluyen la compresión de los bronquios desde el exterior (tumores, aneurisma aórtico, ganglios linfáticos aumentados o glándula tiroides). También se engloban aquí el broncoespasmo y las patologías cardíacas; por ejemplo, una aurícula izquierda agrandada en las valvulopatías puede irritar el nervio laríngeo recurrente.
- Químicos: inhalación de sustancias cáusticas, humo de tabaco o aspiración de jugo gástrico en la esofagitis por reflujo.
- Térmicos: reacción al aire extremadamente frío o caliente.
Tos improductiva (seca)
La ausencia de esputo es característica de las fases iniciales de la inflamación o de patologías específicas. Se distinguen dos tipos principales:
- Paroxística: agotadora, que no proporciona alivio, a menudo con sensación de opresión en el tórax. Se presenta en las fases iniciales de la neumonía vírica, la pleuritis y la bronquitis aguda. También es característica del tromboembolismo pulmonar (TEP), el infarto pulmonar, el inicio de una crisis asmática y la aspiración de cuerpos extraños.
- No paroxística (prolongada): monótona y tortuosa. Indica un proceso ocupante de espacio (tumor endobronquial), compresión de las vías desde el exterior, fibrosis pulmonar o desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva.
Matiz clínico: la aparición de un silbido inspiratorio entre los golpes de tos (estridor) indica un estrechamiento brusco de las vías respiratorias. Al desarrollarse un edema pulmonar, la tos es inicialmente seca (fase intersticial) y luego se vuelve húmeda con la emisión de esputo espumoso rosado (fase alveolar).
Tos productiva y expectoración
El cambio de una tos seca a una húmeda indica hipersecreción de moco o formación de un infiltrado inflamatorio.
- Bronquitis crónica: los accesos prolongados se producen predominantemente por la mañana tras despertarse y finalizan con la expectoración.
- Lesiones cavitarias (abscesos, bronquiectasias grandes): el esputo suele expulsarse de una vez, «a bocarada». El proceso suele ser provocado por la adopción de una postura de drenaje.
Los pacientes con bronquiectasias suelen dormir obligatoriamente sobre el lado afectado para evitar que el pus fluya hacia las zonas sanas y desencadene el reflejo. Para el tratamiento se emplea el drenaje postural, que consiste en la evacuación de la secreción por acción de la gravedad combinada con la espiración forzada.
Signos objetivos y complicaciones
Los accesos prolongados ejercen un marcado impacto sistémico:
- Alteraciones hemodinámicas: debido a la alta presión intratorácica se dificulta el retorno venoso, lo que se manifiesta con ingurgitación yugular y cianosis facial.
- Dolor: su aparición indica la afectación de la pleura. El dolor típicamente se intensifica con la inspiración profunda que finaliza el acceso.
- Barotrauma tisular: la presión elevada en las vías respiratorias puede provocar la fuga de aire hacia el mediastino (neumomediastino) y enfisema subcutáneo. La rotura de la pleura visceral causa neumotórax, lo cual agrava el atelectasia compresiva del pulmón con cada inspiración sucesiva.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de esputo se distinguen según las características de las secreciones?
Según las características de las secreciones, se distinguen cuatro tipos principales de secreción patológica de las vías respiratorias.
- Esputo mucoso: en los materiales no se proporciona una descripción detallada.
- Esputo seroso: se secreta en forma de líquido espumoso, a veces teñido difusamente de rosa; aparece en la congestión de la circulación menor o en el aumento de la permeabilidad de la pared vascular.
- Esputo mucopurulento: tiene consistencia viscosa, color amarillento o verdoso y puede presentar un olor desagradable poco acentuado.
- Esputo purulento: de consistencia líquida o semilíquida, color verdoso o amarillento, a menudo con un desagradable olor fétido. Al reposar, es capaz de separarse en capas (dos capas en el absceso pulmonar o tres capas en la gangrena pulmonar).
¿Qué nervios forman la vía aferente del reflejo tusígeno?
La vía aferente del arco reflejo tusígeno incluye:
- Nervio vago (n. vagus): a través de sus fibras sensitivas los impulsos provienen de los bronquios; la tos se señala como el reflejo pulmonar principal del nervio vago.
- Nervio glosofaríngeo (n. glossopharyngeus): a través de sus fibras los impulsos provienen de la laringe.
Los impulsos llegan al bulbo raquídeo, donde se estimula el centro del reflejo tusígeno.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la laringitis aguda la tos húmeda puede volver a convertirse en seca?
Este es el fenómeno de la «evolución inversa». No está relacionado con la acumulación de secreción, sino con la hipersensibilidad (disminución del umbral de excitabilidad) de los receptores de la tos. En esta fase están indicados los fármacos que deprimen el reflejo y no los expectorantes.
¿Qué indica la aparición de dolor torácico agudo al toser?
El síndrome doloroso indica la afectación de las hojas de la pleura por el proceso patológico. El dolor suele intensificarse bruscamente con la inspiración profunda con la que finaliza el golpe tusígeno.
¿Qué postura forzada es característica de las bronquiectasias y por qué?
Los pacientes prefieren yacer sobre el lado afectado. Esto evita que el esputo purulento fluya hacia los bronquios sanos y excite los receptores, suprimiendo así los accesos de tos nocturnos.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de desarrollo de la atelectasia compresiva en el neumotórax
- Fisiopatología del síncope tusígeno (bettulepsia) y alteraciones hemodinámicas
- Principios y técnicas de realización del drenaje postural
- Evolución del edema pulmonar: desde la fase intersticial hasta la alveolar
- Diagnóstico diferencial de las características del esputo en la tos húmeda
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