Patogenia y clasificación de la apnea
El síndrome de apnea del sueño se clasifica formalmente entre las patologías del aparato respiratorio; sin embargo, su característica clave radica en la ausencia total de daño primario en el propio tejido pulmonar. La insuficiencia respiratoria se forma aquí siempre de manera secundaria, bajo la influencia de factores extrapulmonares.
Dependiendo del mecanismo principal de desarrollo, se distinguen dos variantes:
- Tipo central. Se produce debido a fallos en el funcionamiento del sistema nervioso central, cuando se altera la regulación por parte del centro respiratorio.
- Tipo obstructivo. Se encuentra en aproximadamente el 1 % de la población. Se debe a una alteración mecánica temporal de la permeabilidad de las vías respiratorias altas. Los factores de riesgo incluyen la disminución del tono de los músculos del paladar blando, la hipertrofia (hiperplasia) de las amígdalas palatinas, la presencia de adenoides, así como anomalías anatómicas en el desarrollo de la lengua o la mandíbula inferior.
Síndrome de Pickwick
Dentro de los trastornos respiratorios durante el sueño destaca el síndrome de Pickwick. Sus antecedentes históricos se remontan al siglo XIX, cuando la relación entre la obesidad y la somnolencia se hizo evidente. El nombre fue propuesto por el médico William Osler en honor a un personaje de la novela de Charles Dickens «Los papeles póstumos del Club Pickwick»: un criado obeso llamado Joe que padecía las manifestaciones típicas del síndrome.
La patología es característica de pacientes de baja estatura, con obesidad abdominal pronunciada (acumulación de grasa predominantemente en la zona del vientre) y predisposición genética. El principal mecanismo fisiopatológico es la hipoventilación alveolar marcada. La abundancia de tejido adiposo limita drásticamente la movilidad normal del diafragma y la caja torácica, lo que conduce al desarrollo de un tipo restrictivo de insuficiencia respiratoria.
Sobre este fondo, se altera la homeostasis de los gases:
- Desciende el nivel de oxígeno en sangre (hipoxemia).
- Aumenta la concentración de dióxido de carbono ($p_aCO_2 > 50$ mmHg).
- Se desarrolla acidosis respiratoria.
Para compensar estos fenómenos, el organismo pone en marcha una síntesis acelerada de eritrocitos (aparece policitemia) y eleva el contenido de hemoglobina. Una característica importante de la evolución de la enfermedad es su potencial reversibilidad: al reducir la masa corporal, la sintomatología puede regresar por completo.
Cuadro clínico
Por lo general, un paciente con síndrome de apnea obstructiva es un hombre de mediana edad con sobrepeso. No obstante, la patología también puede presentarse en niños y a menudo se asocia con el hipotiroidismo.
Los síntomas se dividen en varios grupos:
- Durante el sueño: se observan paradas respiratorias periódicas. Estas van acompañadas de ronquidos fuertes, estridentes y estruendosos. Son típicas las pausas prolongadas de un silencio alarmante que interrumpen el ronquido, cuando el paciente deja de respirar (a veces las pausas alcanzan los dos minutos).
- Manifestaciones diurnas: debido a la hipoxia, los pacientes experimentan una somnolencia diurna irreprimible. Pueden quedarse dormidos de repente mientras hablan, leen o comen. También son síntomas típicos los dolores de cabeza matutinos, una disminución drástica de la capacidad de trabajo general y el empeoramiento de la concentración y la memoria.
- Manifestaciones somáticas y cardiovasculares: a menudo se detecta hipertensión arterial que no responde a los esquemas de tratamiento habituales. En los casos graves del síndrome de Pickwick, se desarrolla «cor pulmonale» y aparecen edemas en las piernas.
Diagnóstico y tratamiento
Para confirmar el diagnóstico, se realiza una monitorización compleja de los indicadores fisiológicos durante el sueño. Esta incluye electroencefalograma (EEG, para evaluar la actividad cerebral y las fases del sueño), espirografía o neumotacografía (registro de la frecuencia y el volumen respiratorio), oxigenumetría (muestra el grado de descenso del nivel de oxígeno) y ECG (detecta arritmias).
El objetivo principal del tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño es prevenir la muerte súbita de origen cardíaco durante el sueño.
- Medidas básicas (modificación del estilo de vida): reducción estricta de peso, así como la abstinencia total de alcohol y fármacos sedantes (estos relajan aún más la musculatura de las vías respiratorias y deprimen el centro respiratorio).
- Corrección instrumental: el método principal es la terapia CPAP. Su esencia radica en que se insufla aire a presión positiva continua en las vías respiratorias del paciente a través de una mascarilla facial. Este flujo supera mecánicamente la resistencia de los tejidos y previene el colapso de las vías (apnea). Como resultado, se reduce clínicamente la somnolencia diurna y se normaliza la presión arterial.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿De acuerdo con qué criterios cuantitativos del índice de apnea-hipopnea (IAH) se diagnostica un SAOS grave?
Un síndrome de apnea obstructiva del sueño grave corresponde a un índice de apnea/hipopnea superior a 30. En el SAOS grave se produce la activación del sistema nervioso simpático; son posibles el aumento o la reducción insuficiente de la presión arterial durante las horas nocturnas, disfunción endotelial, estrés oxidativo y un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares.
¿Qué enfermedades endocrinas, además del hipotiroidismo, pueden ser la causa del desarrollo de la apnea obstructiva del sueño?
Además del hipotiroidismo, en las fuentes bibliográficas se relaciona con el síndrome de apnea del sueño una enfermedad endocrina: el adenoma secretor de hormona de crecimiento. Para este se indican una concentración excesiva de hormona de crecimiento circulante, así como manifestaciones clínicas: acromegalia, osteoporosis, disminución de la tolerancia a la glucosa, hipertensión, hipersomnia y síndrome de apnea del sueño.
¿Qué grupos de fármacos están contraindicados en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño?
A los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño se les recomienda la exclusión de fármacos sedantes como parte de la modificación del estilo de vida. La fuente indica que deprimen el centro respiratorio y relajan la musculatura.
Para el síndrome de Pickwick, recuerde la tríada: Obesidad (abdominal) — Somnolencia (diurna) — Hipoventilación (restrictiva).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se eleva el nivel de hemoglobina en el síndrome de Pickwick?
Esta es una respuesta compensatoria a la falta crónica de oxígeno (hipoxemia). El organismo intenta compensar la carencia de oxígeno en los tejidos aumentando el número de eritrocitos (policitemia).
¿Qué criterios indican un curso grave y peligroso del síndrome de apnea?
La afección se considera grave y peligrosa si las paradas respiratorias duran más de 10 segundos y se producen más de 5 veces en el transcurso de una hora.
¿Cómo influye el alcohol en la evolución del síndrome de apnea obstructiva?
El alcohol relaja la musculatura de las vías respiratorias y deprime el centro respiratorio. Su consumo combinado con la obesidad incrementa significativamente el riesgo de muerte súbita de origen cardíaco durante el sueño.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de la insuficiencia respiratoria restrictiva
- Fisiopatología del desarrollo del «cor pulmonale» en la hipoxia crónica
- Diagnóstico diferencial de la apnea central y obstructiva
- Relación entre el hipotiroidismo y el síndrome de apnea obstructiva del sueño
- Principios de funcionamiento y ajustes de los equipos para terapia CPAP
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