Causas de aparición
El desarrollo de la inflamación de las hojas pleurales es provocado por múltiples factores. Los principales grupos etiologicos incluyen:
- Infecciones: la inflamación puede ser causada por bacterias (en el contexto de neumonía), el bacilo tuberculoso, así como por virus, hongos, parásitos y flora atípica (clamidias, micoplasmas, legionelas, rickettsias).
- Oncología: tumores primarios del pulmón y de la propia pleura (mesotelioma), metástasis, así como enfermedades hematológicas malignas (leucemias, linfomas) y sarcoma de Kaposi.
- Enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo: la inflamación se desarrolla como parte de una poliserositis en el reumatismo, la artritis reumatoide, la esclerodermia o el lupus eritematoso sistémico (LES).
- Traumatismos y daños mecánicos: la alteración de la integridad de las hojas conduce a la acumulación de aire (neumotórax), sangre (hemotórax) o linfa (quilotórax) en la cavidad.
- Catástrofes vasculares: por ejemplo, un infarto pulmonar de localización subpleural en el tromboembolismo pulmonar (TEP).
Diagnóstico diferencial del derrame
La acumulación de líquido en la cavidad pleural es un síndrome frecuente. Es sumamente importante distinguir entre los dos tipos de líquido, ya que esto indica la causa de la patología.
1. Exudado (inflamatorio) Se forma directamente debido a la inflamación de la propia pleura. Puede ser una enfermedad independiente o una reacción a una patología pulmonar y a procesos sistémicos (poliserositis).
2. Trasudado (no inflamatorio) Se acumula debido a una alteración de las leyes físicas del intercambio de líquidos en el organismo, y no por la inflamación de las hojas:
- Aumento de la presión hidrostática: surge en la congestión sanguínea (típico de la insuficiencia cardíaca).
- Disminución de la presión oncótica: se relaciona con la escasez de proteínas plasmáticas (hipoalbuminemia). Se encuentra en la cirrosis hepática, el síndrome nefrótico, el síndrome de malabsorción.
Patogenia e impacto en la respiración
Cualquier líquido (exudado o trasudado) ocupa volumen en la cavidad torácica cerrada, desencadenando una serie de problemas mecánicos:
- El tejido pulmonar es comprimido por el líquido y colapsa, formándose una atelectasia por compresión.
- Se altera la biomecánica normal de la respiración (el pulmón físicamente no puede expandirse durante la inspiración).
- Si el derrame es masivo, desplaza los órganos mediastínicos hacia el lado opuesto (sano).
- Como resultado, se desarrolla insuficiencia respiratoria restrictiva.
Cuadro clínico
Las manifestaciones de la enfermedad dependen en gran medida de la etapa y de la presencia de derrame.
Pleuritis seca (fibrinosa) Comienza siempre de forma aguda. El paciente se ve perturbado por un dolor punzante muy intenso que se irradia al hombro o al epigastrio. El dolor aumenta drásticamente con la tos o al intentar realizar una inspiración profunda. Para disminuir su sufrimiento, el paciente intenta inmovilizar la pared torácica o se acuesta sobre el lado afectado. A la exploración, el lado afectado se retrasa en la respiración debido al reposo reflejo.
Pleuritis exudativa (derrame pleural) Se desarrolla de forma más gradual (a menudo como continuación de la etapa seca). El dolor pasa a un segundo plano. El retraso de la mitad afectada del tórax en la respiración persiste, pero ahora debido a una barrera mecánica: la acumulación de líquido. A la exploración, se determinan signos de percusión y auscultación de la presencia de líquido en la cavidad pleural.
Principios de tratamiento
La base del tratamiento es el tratamiento etiotrópico, es decir, la eliminación de la causa subyacente. Primero es necesario tratar la enfermedad principal (neumonía, tuberculosis, reumatismo, LES).
Para aliviar el estado y calmar la inflamación se emplean agentes patogenéticos y sintomáticos: fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tales como el ácido acetilsalicílico o la fenilbutazona.
En caso de un derrame considerable, se recurre a la toracocentesis (punción torácica). Esta intervención invasiva cumple dos objetivos: la extracción mecánica del líquido inflamatorio para facilitar la respiración y la administración local de medicamentos (por ejemplo, antibióticos).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos percutorios son característicos de la pleuritis exudativa?
La pleuritis exudativa se caracteriza por la aparición de matidez a la percusión y zonas topográficas específicas.
- Matidez — se determina directamente sobre la zona del derrame (acortamiento del sonido percutorio, sonido absolutamente mate o femoral).
- Línea de Damoiseau (línea de Ellis-Damoiseau-Sokolov) — límite superior oblicuo de la matidez, que va de inferior-lateral a superior-medial con el punto más alto en las líneas axilares.
- Triángulo de Garland — zona de timpanismo (matidez con matiz timpánico) por encima de la línea de Damoiseau, debida al pulmón comprimido.
- Triángulo de Rauchfuss-Grocco — zona de matidez en el lado sano junto a la columna vertebral, que surge debido al desplazamiento del mediastino.
También se observa una limitación significativa de la movilidad del borde inferior del pulmón.
¿Qué cambios auscultatorios se determinan sobre el área del derrame pleural?
Sobre el área del derrame pleural, la auscultación revela una disminución significativa o la ausencia completa de los ruidos respiratorios.
Se auscultan los siguientes cambios:
- Disminución o ausencia de murmullo vesicular — se determina directamente sobre la zona de acumulación de líquido / zona de matidez.
- Respiración bronquial — puede auscultarse por encima del nivel del líquido, lo cual se relaciona con la atelectasia por compresión.
- Frote pleural — puede auscultarse en el límite superior del derrame.
¿Qué pruebas de laboratorio y criterios se utilizan para el diagnóstico diferencial entre exudado y trasudado?
Para el diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado se utiliza el análisis del líquido pleural.
| Parámetro | Trasudado | Exudado |
|---|---|---|
| Prueba de Rivalta | Negativa | Positiva |
| Glucosa | Normal | Disminuida (en procesos purulentos, tuberculosis, tumores) |
En el diagnóstico diferencial también se evalúan los siguientes criterios del líquido pleural:
- Densidad relativa (valor de corte 1018).
- Proteínas (nivel 30 g/L).
- Relación proteínas del líquido pleural / proteínas séricas (nivel 0,5).
- Relación LDH del líquido pleural / LDH sérica (nivel 0,6).
- Citosis (nivel 1000).
Adicionalmente, se realiza un estudio citológico, baciloscopia, cultivo y determinación del pH.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia el trasudado del exudado?
El exudado es consecuencia de la inflamación local de la pleura, mientras que el trasudado se acumula debido a alteraciones sistémicas (insuficiencia cardíaca, déficit de proteínas) en las cuales las hojas pleurales en sí no están inflamadas.
¿Por qué en la pleuritis seca el paciente se acuesta sobre el lado afectado?
Es una postura forzada. Al acostarse sobre el lado enfermo, el paciente limita la movilidad de la pleura inflamada (inmoviliza la pared torácica), lo que reduce significativamente el dolor.
¿Para qué se realiza la toracocentesis en la pleuritis?
La punción se realiza para extraer el exceso de líquido (liberar al pulmón de la compresión) y, si es necesario, administrar medicamentos, por ejemplo, antibióticos, directamente en el foco de la inflamación.
¿Qué insuficiencia respiratoria es característica del derrame pleural?
Se desarrolla insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo, ya que el líquido limita la capacidad del pulmón para expandirse plenamente durante la inspiración.
Qué más repasar sobre el tema
- Fenómenos percutorios y auscultatorios ante la acumulación de líquido
- Mecanismo de desarrollo de la atelectasia por compresión
- Concepto de poliserositis y su relación con enfermedades sistémicas
- Características del síndrome doloroso y su irradiación en la pleuritis seca
- Algoritmo detallado para el diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado según parámetros de laboratorio
Estudia el tema completo en el curso «Propedéutica»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Pleuritis» y otras 3 152 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 113 videoclases de la asignatura
Otros temas de la sección «Sistema respiratorio»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.