معايير تخطيط القلب
- تحديد أبكر بداية لـ QRS وأخر نهاية لـ QRS بين جميع الاتجاهات (الإحداثيات)؛ عملياً، يتم القياس في الاتجاه ذي المدة القصوى، وعادةً ما يتم فحص الاتجاه الثاني (II) والاتجاهات الصدرية إضافياً
- QRS $\ge 0.12$ ثانية (120 مللي ثانية) - مركب عريض وفقاً لمعايير AHA/ACCF/HRS لعام 2009
- QRS بين 0.11 و0.119 ثانية - اتساع متوسط/حدي؛ لا يُشخص بحد ذاته الإحصار غير التام، وتتطلب الحالة مورفولوجيا مميزة
- QRS يتراوح تقريباً بين 0.07 و0.11 ثانية يُعد طبيعياً عادةً لدى البالغين (الحدود الدقيقة تعتمد على طريقة القياس والسياق)
- تقييم المورفولوجيا: هل هي نموذجية لإحصار الفرع الأيمن (rsR' في V1، موجة S عريضة في I، V6) أو إحصار الفرع الأيسر (R عريضة مسننة في I، aVL، V6، غياب Q في V5-V6)
- التحقق من الانتظام والارتباط بالنظم - مركب QRS عريض أثناء النظم الجيبي (إحصار/توصيل داخل البطين) أو أثناء تسرع القلب (تسرع البطين، تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف، تسرع القلب عودة الدخول المضاد للاتجاه في متلازمة وولف-باركات-وايت WPW)
- المطابقة مع الصورة السريرية والسابقة: الأدوية (مضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات)، الشوارد (البوتاسيوم)، ناظم الحراك القلب (المنظم)
- إذا كان QRS عريضاً أثناء تسرع القلب - تطبيق خوارزميات التشخيص التفريقي لتسرع القلب البطيني مقابل تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف (خوارزمية بروجادا Brugada، فيريتسكي Ver¢ekey)
كيف يظهر في التخطيط
يُقاس عرض QRS من بداية الموجة الأولى للمركب (Q أو R) وحتى نهاية الأخيرة (S أو R). للتقييم القياسي، يُحدد أبكر بدء وأخر انتهاء لـ QRS في جميع الاتجاهات؛ وعملياً، يُقاس في الاتجاه الذي يبدو فيه المركب الأوسع - وغالباً ما يكون V2-V3 أو II. عند سرعة 25 مم/ثانية، يعادل كل 1 مم قيمة 0.04 ثانية، لذا فإن عتبة 0.12 ثانية تمثل 3 مم.
| عرض QRS | التفسير |
|---|---|
| حوالي 0.07-0.11 ثانية | طبيعي عادةً (يعتمد على الطريقة والسياق) |
| 0.11-0.119 ثانية | اتساع متوسط/حدي؛ تشخيص الإحصار غير التام يتطلب مورفولوجيا مميزة وليس فقط المدة الزمنية |
| $\ge 0.12$ ثانية | مركب QRS عريض (إحصار فرع كامل، توصيل داخل البطين، تسرع بطيني، ما قبل الاستثارة) |
مورفولوجيا المركب توحي الآلية. ففي إحصار الفرع الأيمن لحزمة هيس: موجة R' واسعة طرفية في V1 (rsR' أو RSR')، وموجة S واسعة ومسننة في I وV6. وفي إحصار الفرع الأيسر: موجة R واسعة وغالباً مسننة في I، aVL، V5-V6، مع غياب موجة Q الطبيعية في V5-V6، وST-T متنافرة. أما في تسرع القلب البطيني، فقد تشبه مورفولوجيا QRS إحصار الفرع الأيمن أو الأيسر النموذجي، لذا فإن الشكل «النموذجي» لا يستبعد تسرع القلب البطيني؛ وما يشير إلى تسرع القلب البطيني هو المورفولوجيا غير النمطية للإححصارات، وانحراف المحور، وغياب التقدم الطبيعي لـ R، والتوافق (الكونكوردانس) لـ QRS في الاتجاهات الصدرية، بالإضافة إلى الانفصال الأذيني البطيني (AV)، والمركبات الاندماجية والالتقاطية. يُعامل أي مركب عريض أثناء تسرع القلب على أنه تسرع بطيني حتى يثبت العكس. وفي تسرع القلب عودة الدخول المضاد للاتجاه على خلفية متلازمة WPW، يكون QRS عريضاً نظراً لأن البطينين يُنشطان بشكل متقدم عبر المسار الإضافي؛ ولا تظهر عادةً موجة الدلتا النموذجية كعلامة تمهيدية منفصلة خلال تسرع القلب نفسها - وللتأكيد يتم البحث عن علامات ما قبل الاستثارة الظاهرة على تخطيط القلب الأساسي خارج النوبة، لكن غيابها لا يستبعد التشخيص (فما قبل الاستثارة المتقطع وارد). أما في فرط بوتاسيوم الدم وتأثير حاصرات قنوات الصوديوم، فيتوسع QRS بشكل منتشر، لكن شكل الاتساع متغير وقد يمحاك اضطرابات التوصيل داخل البطين؛ وغياب نمط الإحصار الكلاسيكي لا يستبعد هذه الحالات.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
يتم ضمان العرض الطبيعي لـ QRS من خلال التوصيل السريع والمتزامن عبر نظام هيس-بوركينجي إلى كلا البطينين. ويحدث الاتساع نتيجة تباطؤ التوصيل في أحد الفرعين أو الحويصلات (الإحصار)، أو عبر مسار إثارة شاذ خارج نظام التوصيل (بؤرة بطينية من ectopic في الخوارق البطينية/تسرع القلب البطيني، وما قبل الاستثارة عبر مسار إضافي في WPW)، أو بسبب تباطؤ منتشر للتوصيل عبر عضلة البطينين (فرط بوتاسيوم الدم، حاصرات قنوات الصوديوم، اعتلال عضلة القلب الهيكلي الشديد). في كل هذه الحالات، يزداد الوقت اللازم لإزالة الاستقطاب البطيني بالكامل، مما يطيل أمد المركب على تخطيط القلب.
الأسباب
- إحصار الفرع الأيمن لحزمة هيس (كامل)
- إحصار الفرع الأيسر لحزمة هيس (كامل)
- إحصار داخل البطين غير النوعي
- الضربات البطينية المبكرة وتسرع القلب البطيني
- متلازمة WPW (ما قبل الاستثارة، موجة دلتا)
- التحفيز البطيني (ناظم الحراك القلبي، المنظم)
- فرط بوتاسيوم الدم (اتساع منتشر لـ QRS، مورفولوجيا متغيرة)
- التسمم بحاصرات قنوات الصوديوم، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، كاربامازيبين، كوكايين - تباطؤ المرحلة 0
- ضخامة بطينية شديدة مع إحصار داخل البطين
- اعتلال عضلة القلب التوسعي أو الهيكلي الآخر مع تأخير/إحصار غير نوعي داخل البطين أو في الفرع
التشخيص التفريقي
- مركب QRS عريض بسبب اصطناع تداخل الأقطاب أو الارتعاش - تحقق من المعايرة وأعد التسجيل
- مركب QRS عريض أثناء تسرع القلب: تسرع بطيني مقابل تسرع قلب فوق بطيني مع توصيل منحرف - انظر إلى الانفصال الأذيني البطيني، المركبات الاندماجية/الالتقاطية، التوافق في الاتجاهات الصدرية، خوارزمية بروجادا أو فيريتسكي
- مركب QRS عريض في متلازمة WPW مع تسرع القلب المضاد للاتجاه - ابحث عن علامات ما قبل الاستثارة الظاهرة على تخطيط القلب الأساسي خارج النوبة
- الاتساع المنتشر في فرط بوتاسيوم الدم - انتبه للموجات T المرتفعة والمستدقة، تباطؤ أو اختفاء الموجة P، استطالة PR؛ التغيرات متغيرة وقد لا تظهر بنمط نموذجي
- مركب QRS عريض على خلفية ناظم الحراك القلبي - وجود نبضات التحفيز (السبايك) قبل المركب
الأهمية السريرية والتكتيكات
تتحدد خطورة مركب QRS العريض كلياً بالسبب الكامن وراءه. فإحصار الفرع الأيمن المعزول لدى مريض بلا أعراض ودون انحرافات أخرى يُلاحظ غالباً لدى الأصحاء؛ ويكفي عادةً التقييم السريري والمتابعة. أما إحصار الفرع الأيسر المكتشف حديثاً، لا سيما المرفوق بأعراض أو إحصار أذيني بطيني أو غشي أو علامات أخرى لمرض قلبي بنيوي، فهو مرتبط بشكل أكبر بكثير بأمراض عضلة القلب ويتطلب تصوير صدى القلب (الايكو) وفحوصات إضافية حسب المؤشرات. ويُعتبر QRS العريض أثناء تسرع القلب المصحوب بعدم استقرار ديناميكي دموي بمثابة تسرع بطيني حتى يثبت العكس - وتُستطب التكتيكات الإسعافية المناسبة وفق خوارزميات اضطرابات النظم المهددة للحياة.
عند وجود علامات تخطيطية لفرط بوتاسيوم الدم، يُجرى المراقبة فوراً، ويعطى الكالسيوم الوريدي وتدابير خفض البوتاسيوم دون انتظار التأكيد المخبري؛ وفي حال الاشتباه بالتسمم بحاصرات قنوات الصوديوم أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع اتساع QRS، يُعطى بيكربونات الصوديوم عاجلاً وفق بروتوكول الرعاية السمية، مع توفير المراقبة الإنعاشية واستشارة أخصائي السموم في نفس الوقت. ولا يجوز تأخير علاج هذه الحالات المهددة للحياة بسبب المورفولوجيا غير الننموذجية لـ QRS نظراً لأن صورة التخطيط متغيرة.
عند اكتشاف إحصار الفرع الأيسر حديثاً بالتزامن مع أعراض إِقْرَاشِية (إخيمية)، تُطبق معايير سغاربوسا (سميث) المعدلة لتقييم احتمالية احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI)، نظراً لأن معايير ST العادية تكون غير موثوقة على خلفية مركب QRS العريض.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- قياس QRS في اتجاه واحد فقط دون البحث عن الاتجاه ذي العرض الأقصى والتحقق من بداية/نهاية المركب في جميع الاتجاهات
- اعتبار مركب QRS العريض أثناء تسرع القلب بمثابة تسرع قلب فوق بطيني مع انحراف دون تطبيق خوارزميات التشخيص التفريقي لتسرع القلب البطيني، بما في ذلك عندما تشبه المورفولوجيا إحصار الفرع النموذجي
- عدم أخذ احتمالية ما قبل الاستثارة المتقطعة بعين الاعتبار الخلط بين متلازمة WPW وإحصار الفرع
- استبعاد فرط بوتاسيوم الدم أو التسمم بحاصرات قنوات الصوديوم لمجرد أن مورفولوجيا QRS لا تشبه الشكل «النموذجي»
- تجاهل نبضات المنظم (السبايك)، مما يترتب عليه اعتبار مركب QRS العريض إحصاراً داخل البطين بدلاً من التحفيز البطيني
1. ما هي عتبة عرض QRS التي توافق معايير «المركب العريض» وفقاً لتوصيات AHA/ACCF/HRS لعام 2009؟
تُقدر عتبة مركب QRS العريض بـ $\ge 0.12$ ثانية (120 مللي ثانية)، وهو ما يعادل 3 مم عند سرعة تسطير 25 مم/ثانية.
2. ما هي العلامة التي تشير بشكل أكثر موثوقية إلى تسرع القلب البطيني وليس إلى تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف في حال وجود مركب QRS عريض؟
الانفصال الأذيني البطيني، المركبات الاندماجية والاعتراضية هي علامات نوعية للعمل المستقل للبطينين، وهي مميزة لتשنج البطين (VT). ولا استبعاد لتשنج البطين في حال وجود مورفولوجيا نمطية لحصار حزمة هيس.
3. ما هو السبب الذي يؤدي إلى اتساع انتشار QRS والذي قد يحاكي اضطرابات التوصيل داخل البطين، دون بالضرورة وجود نمط نمطي لحصار الحزمة؟
فرط بوتاسيوم الدم يبطئ بشكل منتشر إزالة الاستقطاب في عضلة البطين؛ الصورة السريرية متغيرة وقد تحاكي الحصار، ولكنها ليست ملزمة بمطابقة مورفولوجيته النمطية.
الأسئلة الشائعة
ما هو عرض QRS الذي يعتبر عريضاً؟
يعتبر مركب QRS عريضاً إذا كان $\ge 0.12$ ثانية (120 مللي ثانية، 3 مم عند سرعة 25 مم/ثانية). النطاق من 0.11 إلى 0.119 ثانية يعتبر حدودياً؛ ولا يثبت بحد ذاته وجود حصار فرعي غير تام، حيث تتطلب معرفة ذلك مورفولوجيا المركب المناسبة.
كيف يمكن التمييز بين تسرع القلب البطيني وتسرع القلب فوق البطيني مع انحراف في وجود مركب QRS عريض وتسرع قلبي؟
تُستخدم علامات الانفصال الأذيني البطيني، المركبات الاندماجية والاعتراضية، التوافقية لـ QRS في المساري الصدرية والخوارزميات المتخصصة (Brugada، Vereckei). المورفولوجيا المشابهة لحصار الفرع الأيمن أو الأيسر النمطي لا تستبعد تسرع القلب البطيني. عند الشك وعدم استقرار الديناميكا الدموية، يُفسر مركب QRS العريض أثناء التسرع القلبي على أنه تسرع قلبي بطيني (VT).
هل مركب QRS العريض خطير بحد ذاته؟
إن مجرد توسع مركب QRS ليس خطيراً بحد ذاته، بل يحدد الخطورة السبب الكامن. وغالباً ما يُرى حصار الفرع الأيمن المعزول دون أعراض لدى الأشخاص الأصحاء، في حين أن تسرع القلب البطيني (VT)، فرط بوتاسيوم الدم الشديد، أو التسمم بحاصرات قنوات الصوديوم تتطلب تدخلاً علاجياً إسعافياً.
هل يمكن تقييم ارتفاع قطعة ST في وجود مركب QRS عريض بسبب حصار الفرع؟
في حالات حصار الفرع الأيسر، تكون معايير قطعة ST المعتادة غير موثوقة بسبب التغيرات المتنافرة لـ ST-T؛ وتُستخدم معايير Sgarbossa (Smith) المعدلة لتقييم الانسداد المحتمل للشريان التاجي.
ما الذي يسبب اتساعاً منتشراً لمركب QRS دون وجود مورفولوجيا نمطية لحصار الفرع؟
غالباً ما يكون السبب فرط بوتاسيوم الدم أو التسمم بالأدوية الحاصرة لقنوات الصوديوم (مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، كاربامازيبين، وبعض مضادات اضطراب النظم). التغيرات متغيرة: من التوسع المنتظم المعتدل إلى صورة تحاكي حصار الفرع، وصولاً إلى منحنى جيبي في حالة فرط بوتاسيوم الدم الشديد.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- AHA/ACCF/HRS. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.