معايير تخطيط القلب
- النظم جيبي: موجة P تسبق كل مركب QRS، إيجابية في الاتجاه II، وسلبية في aVR
- معدل ضربات القلب 60–100 نبضة في الدقيقة؛ في حالة اللا نظمية الجيبية (خاصة لدى الشباب) تتغير فترات RR بشكل منتظم مع التنفس، مع الحفاظ على شكل موجة P والارتباط P–QRS
- موجة P: العرض ≤120 مللي ثانية، الارتفاع ≤2.5 مم في الاتجاه II
- فترة PQ (PR): 120–200 مللي ثانية
- مركب QRS: العرض 70–110 مللي ثانية عادة، والطبيعي <120 مللي ثانية؛ QRS بين 110–119 مللي ثانية يتطلب تقييم الشكل
- استبعاد موجة Q المرضية: معيار ≥30 مللي ثانية وعمق ≥1 مم في اتجاهين متجاورين أو مركب QS؛ في V2–V3 تُستخدم معايير منفصلة (على سبيل المثال، قد يكون وجود QS طبيعياً في منطقة الانتقال)؛ في I، aVL، V5–V6 يُسمح بوجود موجات q صغيرة <30 مللي ثانية و<1 مم
- فترة QT المصححة (QTc): الحد الأعلى حوالي 440–450 مللي ثانية لدى الرجال، و450–460 مللي ثانية لدى النساء (عند الحساب بطريقة Bazett؛ وفي حال وجود انحرافات في معدل ضربات القلب يُفضل استخدام طريقة Fridericia أو Hodges)
- قطعة ST قريبة من خط الإiso؛ موجة T إيجابية في I، II، V3–V6؛ المحور الكهربائي للقلب يتراوح بين -30° إلى +90°
كيف يظهر في التخطيط
في تخطيط القلب الطبيعي، تسبق موجة P كل مركب QRS، وتكون إيجابية في الاتجاهات I، II، aVF ومعظم الاتجاهات الصدرية (قد تكون ثنائية الطور في V1)، وسلبية في aVR. عرض موجة P لا يتجاوز 120 مللي ثانية، وارتفاعها لا يتجاوز 2.5 مم في الاتجاه II.
تشمل فترة PQ التوصيل داخل الأذينين، وعقدة الأذينية البطينية (AV)، وبداية حزمة هيس؛ وتؤمن عقدة AV التأخير الفيزيولوجي الأساسي. فترة PQ مستقرة، وتتراوح بين 120–200 مللي ثانية. مركب QRS ضيق: عادة 70–110 مللي ثانية، ويُسمح حتى 120 مللي ثانية. عند قياس QRS بين 110–119 مللي ثانية، يجب التحقق من الشكل — فقد يكون ذلك متغيراً طبيعياً، أو حصاراً غير تام، أو تأخيراً غير نوعي للتوصيل داخل البطينين. في الاتجاهات الصدرية، ترتفع موجة R من V1 إلى V4؛ وتوجد المنطقة الانتقالية عادة في V3–V4، مع احتمال وجود تنوعات. يجب تقييم تقدم موجة R مع الأخذ بعين الاعتبار وضعية الأقطاب الكهربائية والمحاور وعلامات أخرى، وليس بشكل شكلي بحت.
يختلف الارتفاع الفيزيولوجي لنقطة J / قطعة ST عن الارتفاع الناجم عن نقص الإرواء: يكون الارتفاع الطبيعي لقطعة ST ملحوظاً بشكل خاص في V2–V3 ويعتمد على الجنس والعمر. يُسمح للرجال بارتفاع يصل إلى 2–2.5 مم في V2–V3، بينما تكون الحدود أقل لدى النساء. عند الاشتباه باحتشاء عضلة القلب الحاد، يتم تقييم نقطة J في اتجاهين متجاورين وفقاً لمعايير خاصة لكل موقع، مع مراعاة الجنس والعمر والحالة السريرية؛ ولا تُطبق القيم الثابتة 0.5–1 مم على جميع الاتجاهات. موجة T إيجابية في الاتجاهات I، II، والاتجاهات الصدرية اليسرى؛ وقد تكون سلبية في III، aVR، V1 كمتغير طبيعي. فترة QT المصححة لا تتجاوز الحد الطبيعي للعمر والجنس. المحور الكهربائي للقلب — طبيعي من -30° إلى +90°، على الرغم من أن الوضعين العمودي والأفقي موجودان أيضاً لدى الأشخاص الأصحاء.
| المؤشر | طبيعي |
|---|---|
| HR | 60–100/دقيقة |
| PQ | 120–200 مللي ثانية |
| QRS | 70–110 مللي ثانية، <120 مللي ثانية |
| QTc | حتى 440–460 مللي ثانية |
| المحور الكهربائي للقلب | −30°…+90° |
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
يعكس تخطيط القلب الطبيعي التسلسل الفيزيولوجي للتحفيز: تنشأ النبضة في العقدة الجيبية، وتنتشر عبر الأذينين (موجة P)، ثم تتأخر في عقدة AV، مما يسمح للأذينين بالانقباض الكامل، ثم تنتشر بسرعة لتشمل البطينين عبر نظام هيس-بركنجي (مركب QRS). تتوافق قطعة ST مع الفترة التي تكون فيها البطينات في حالة هضبة جهد الفعل (المرحلة 2)، بينما تعكس إعادة الاستقطاب البطيني المرئية الرئيسية بموجة T. في حال سلامة تشريح الجهاز الناقل وعضلة القلب، تقع كل هذه المراحل ضمن الأطر الزمنية ومعايير السعة القياسية.
متغيرات الطبيعة
- اللا نظمية الجيبية (التنفسية)، خاصة لدى الشباب والأطفال — تتغير فترات RR مع التنفس (تزداد مع الشهيق، وتقل مع الزفير)، بينما لا يتغير شكل موجة P وQRS
- الوضع العمودي أو الأفقي للمحور الكهربائي للقلب دون علامات تضخم
- إعادة الاستقطاب المبكر للبطينين — ارتفاع نقطة J / ثلمة في نهاية QRS عادةً ≥1 مم في اتجاهين متجاورين على الأقل، وغالباً السفلية و/أو الجانبية، وغالباً مع ارتفاع مقعر لقطعة ST وموجات T مرتفعة؛ ودون انخفاض عاكس (متبادل) لقطعة ST، تتطلب الأعراض الإسخيمية متابعة لتخطيط القلب، والحالة السريرية، والتروبونين لاستبعاد متلازمة الشريان التاجي الحادة
- نوع موجة T الطفولية — موجة T سلبية متناظرة في V1–V3 لدى الأطفال والنساء الشابات، ضحلة، دون تغير بين تخطيطات القلب ودون أعراض سريرية
- المتغير الطبيعي rSr' في V1–V2 مع مركب QRS ضيق — يجب تمييزه عن الحصار غير التام للفرع الحزمي الأيمن بناءً على المعايير الشكلية (وجود موجة S طرفية في I/V6)، وموضع المحور الكهربائي للقلب، والمعلومات السريرية؛ قد يتوافق QRS <110 مللي ثانية مع المتغير الطبيعي أو الحصار غير التام؛ والعلامة الحاسمة هي الشكل وليست عرض QRS وحدها
- الجهد المنخفض في حالات السمنة وانتفاخ الرئة (النفاخ الرئوي): <5 مم في جميع اتجاهات الأطراف و/أو <10 مم في جميع الاتجاهات الصدرية؛ ويُستكمل الفحص بتخطيط صدى القلب (السونار) والسياق السريري لاستبعاد الانصباب، والأمراض الارتشاحية، والداء النشواني (الآميلويد)
التشخيص التفريقي
- اللا نظمية الجيبية مقابل الحصار الجيبي الأذيني — في حالة اللا نظمية تكون تقلبات RR سلسة ومرتبطة بالتنفس، ولا تغير موجة P شكلها وموقعها، وهناك انتظام مع الدورة التنفسية
- إعادة الاستقطاب المبكر مقابل الارتفاع الإسخيمي لقطعة ST — في إعادة الاستقطاب المبكر يكون الارتفاع مقعراً، وموجة T مرتفعة، ولا يوجد انخفاض عاكس لقطعة ST في الاتجاهات المقابلة، ولا توجد أعراض؛ بينما توجد في متلازمة الشريان التاجي الحادة تغيرات في تخطيط القلب، وعلامات سريرية، وارتفاع في التروبونين
- المتغير الطبيعي rSr' مقابل الحصار غير التام للفرع الحزمي الأيمن — يتم تحديد الحصار غير التام من خلال الشكل المميز لـ QRS في V1–V2 (rSr') وموجة S الطرفية في I/V6 عندما يكون QRS <120 مللي ثانية؛ وعادة يتراوح QRS بين 110–119 مللي ثانية، ولكن rSr' مع QRS بين 100–110 مللي ثانية يمكن أن يكون أيضاً حصاراً غير تام؛ ويتم تقييم الشكل والمحور الكهربائي وليس العرض وحدها
- موجة T الطفولية مقابل الإسخيم (نقص الإرواء) — موجة T السلبية متناظرة، ضحلة، غالباً في V1–V3، دون تغير بين تخطيطات القلب المتتالية، ودون أعراض سريرية
- الجهد المنخفض في السمنة/النفاخ مقابل الجهد المنخفض المرضي (الانصباب، الداء النشواني، الارتشاح) — يتم التفريق بينها من خلال الصورة السريرية، وتخطيط صدى القلب، والبيانات المخبرية
الأهمية السريرية والتكتيكات
تخطيط القلب الطبيعي في الراحة لا يستبعد الأمراض الهيكلية للقلب — مثل العيوب الخلقية، واعتلالات عضلة القلب في مراحلها المبكرة، ومرض الشريان التاجي المستقر خارج النوبة، والاضطرابات النظمية الانتيابية. إنه لقطة لحظية، وليس استبعاداً نهائياً للتشخيص. عند وجود أعراض نموذجية (ألم في الصدر، غماء، خفقان)، يتطلب تخطيط القلب الطبيعي إجراء فحوصات إضافية: تخطيط قلب متسلسل (عند الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة بفواصل 0–3–6 ساعات أو أكثر إذا استمرت الأعراض)، ومراقبة هولتر (عند وجود خفقان أو غماء)، واختبار الجهد (فقط بعد استبعاد المتلازمة الحادة ومع وجود المؤشرات المناسبة)، وتخطيط صدى القلب حسب المؤشرات. عند الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، يُنصح بالتقييم السريري العاجل، وتكرار تخطيط القلب، وتحديد التروبونين عالي الحساسية وفقاً للبروتوكول (عادة 0–3 ساعات); وفي حال عدم وجود ارتفاع ST وتخطيط قلبي طبيعي بالأساس، تُستخدم بروتوكولات استبعاد متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST المبكرة وليس اختبار الجهد الفوري، وهو مضاد استطباب في حالات المتلازمة الحادة.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- عدم التحقق من المعايرة (السرعة 25 مم/ثا، السعة 1 مم = 10 مم) قبل تقييم السعات والفترات، مما يؤدي إلى استنتاجات خاطئة حول الجهد المرتفع، أو الجهد المنخفض، ومدة المركبات
- قياس الفترات والسعات «بالعين المجردة» دون استخدام مسطرة أو الفرجار، مما يؤدي إلى مبالغة أو تقليل في تقدير المدة؛ على سبيل المثال، يبدو QRS وكأنه 120 مللي ثانية بينما هو في الواقع 110 مللي ثانية، أو العكس
- اعتبار متغيرات الطبيعة (إعادة الاستقطاب المبكر، موجة T الطفولية، اللا نظمية الجيبية المعتدلة، المتغير الطبيعي rSr' في V1–V2) كحالات مرضية والعكس صحيح؛ وتشخيص الحصار غير التام للفرع الحزمي الأيمن عند وجود rSr' و QRS <110 مللي ثانية دون تقييم الشكل وموجة S في الاتجاهات الجانبية
- تجاهل القطع الأثرية (انجراف خط الأساس، التداخل بتردد 50 هرتز، رعشة الحركة) وتفسيرها على أنها تغيرات إسخيمية في ST-T أو اضطرابات نظمية
- إصدار التقرير بناءً على اتجاه واحد فقط دون مقارنة الصورة في جميع الاتجاهات الـ 12؛ على سبيل المثال، تقييم القطعة ST في V2–V3 دون مراعاة الاتجاهات المجاورة، أو الجنس، أو العمر، أو السياق السريري؛ واعتبار الارتفاع الفسيولوجي احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST (STEMI)
1. ما هي مدة مركب QRS التي تتوافق مع العرض الطبيعي؟
العرض الطبيعي لمركب QRS يكون عادة بين 70–110 مللي ثانية. ويُحَدَّد احصار الفرع الكامل عندما يكون QRS ≥ 120 مللي ثانية. أما النطاق 110–119 مللي ثانية فيتطلب تقييم مورفولوجيا QRS وقد يتوافق مع احصار غير كامل أو تأخير غير نوعي في التوصيل.
2. أي من تغيرات تخطيط القلب الكهربائي (ECG) التالية لدى شخص شاب وسليم لا يُعتبر مرضاً؟
إعادة الاستقطاب المبكر البطيني هو البديل الطبيعي الكلاسيكي، ويتميز بارتفاع نقطة J، وارتفاع مقعر للقطعة ST، وموجات T مرتفعة، خاصة في الاتجاهات السفلية والجانبية، دون تغيرات مقابلة (réciproques) وفي غياب الأعراض.
3. ما هو مؤشر نظم الجيوب الأنفية الطبيعي على تخطيط القلب؟
يتميز نظم الجيوب الأنفية بوجود موجة P قبل كل مركب QRS، وإيجابيتها في الاتجاه II وسلبيتها في aVR، وثبات مورفولوجيتها. التباينات الطفيفة في فترات RR (عدم انتظام النظم الجيوبي الفسيولوجي) مقبولة وترتبط بالتنفس.
الأسئلة الشائعة
هل يمكن أن يكون تخطيط القلب طبيعياً في حالة الإصابة بأمراض القلب؟
نعم. تخطيط القلب الطبيعي أثناء الراحة لا ينفي وجود مرض الشريان التاجي (CAD) خارج نوبات الألم، أو عيوب القلب، اعتلالات عضلة القلب في المراحل المبكرة، وبعض حالات اضطراب النظم إذا لم تظهر وقت التسجيل. عند الاشتباه بوجود حالة مرضية، يتم استكمال الفحص بتخطيط قلب متسلسل، وتخطيط هولتر، واختبارات الجهد، وتخطيط صدى القلب (Echocardiography).
ما هو معدل ضربات القلب الطبيعي على تخطيط القلب؟
60–100 نبضة في الدقيقة لنظم الجيوب الأنفية لدى البالغين. لدى الأطفال النطاق أوسع. لدى الرياضيين والأشخاص ذوي اللياقة البدنية يكون معدل ضربات القلب أقل من 60 أثناء الراحة (يصل إلى 40) دون أعراض سريرية — وهذا يعتبر خياراً طبيعياً.
ما هو عدم انتظام النظم الجيوبي وهل هو خطير؟
عدم انتظام النظم الجيوبي هو تغير طبيعي ومنتظم في فترات RR مع التنفس (زيادة أثناء الشهيق، ونقصان أثناء الزفير). ولا تتغير مورفولوجيا موجتي P وQRS في هذه الحالة. لدى الشباب والأطفال يُعد هذا خياراً طبيعياً، ولا يتطلب علاجاً ولا يدل على وجود مرض.
ما الفرق بين الخيار الطبيعي والحالة المرضية على تخطيط القلب؟
الخيار الطبيعي هو تغير بلا دلالة سريرية يتم ملاحظته لدى الأصحاء (إعادة الاستقطاب المبكر، موجة T اليافعة، وعدم انتظام النظم الجيوبي المعتدل). أما الحالة المرضية فتتجاوز المعايير الكمية المحددة؛ وغياب الأعراض لا ينفي المرض، كما أن العتبات الكمية لا تنطبق على جميع النتائج؛ ويتم التقييم مع أخذ العمر، والجنس، والحالة السريرية، والديناميكية في الاعتبار.
هل هناك حاجة لإعادة تخطيط القلب إذا كان طبيعياً ولكن توجد أعراض؟
نعم، إذا استمرت الأعراض (ألم في الصدر، غماء، خفقان). تخطيط القلب الطبيعي لمرة واحدة لا ينفي التشخيص — بل يُوصى بالمتابعة الديناميكية، وتسجيلات تخطيط قلب متسلسلة عند الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، أو تخطيط هولتر، أو اختبار الجهد حسب المؤشرات السريرية.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- أورلوف ف. ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي، 2018
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.