فاصل PQ (PR) على تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

يُقاس فاصل PQ (PR) من بداية موجة P إلى بداية مركّب QRS، أي أنه يتضمن موجة P نفسها وقطعة PQ (PR) المتساوية الجهد التي تليها. يتم القياس في الاتجاه الذي تظهر فيه بوضوح بداية موجة P وبداية مركّب QRS — وغالباً ما يكون الاتجاه الثاني (II)، ولكن عند سوء رؤية موجة P في الاتجاه الثاني يمكن استخدام الاتجاهات الصدرية إذا كانت بداية P وبداية QRS فيها أكثر وضوحاً.

في حال نظم الجيب المستقر، يكون فاصل PQ (PR) ثابتاً نسبياً من دورة إلى أخرى، رغم احتمال حدوث تذبذبات طفيفة مع عدم انتظام النظم الجيبي التنفسي وتغير التوتر المبهمي. إذا زاد الفاصل تدريجياً قبل سقوط مركّب QRS — فهذه علامة على الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط Mobitz I (ظاهرة سامويلوف-فينكيباخ). أما في الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط Mobitz II، فتكون المركّبات المنقولة ذات فاصل PQ (PR) ثابت، ولكن يحدث إحصار مفاجئ لموجة P التالية — أي سقوط مركّب QRS دون تطاول مسبق للفاصل. وعند التوصيل 2:1 (حيث يُحصر كل موجة P ثانية)، لا يمكن عادةً تحديد نوع الإحصار بناءً على تخطيط قلب واحد. أما في الإحصار الأذيني البطيني التام (الدرجة الثالثة)، فلا توجد علاقة ثابتة بين موجة P ومركّب QRS: إذ توجد موجات P ومركّبات QRS بشكل مستقل عن بعضها (انفصال أذيني بطيني)، ولا يوجد فاصل PQ (PR) ثابت.

لدى الأطفال، يُجري التقييم وفقاً لمعايير تعتمد على العمر ومعدل ضربات القلب، وليس وفقاً لنطاق واحد موحد؛ وقد يقترب الحد الأعلى للطبيعي لدى المراهقين من قيم البالغين.

مخططات حقيقية: 8 أمثلة

مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.

الآلية

يعكس فاصل PQ (PR) الزمن الإجمالي لإزالة الاستقطاب الأذيني ومرور النيْبضة عبر العقدة الأذينية البطينية، وحزمة هيس وفروعها حتى بداية إزالة الاستقطاب البطيني. تساهم العقدة الأذينية البطينية بالنسبة الكبرى من الزمن (التأخير الفسيولوجي)، حيث يكون التوصيل بطيئاً بسبب خصائص خلايا العقدة — وهذا يضمن التزامن الميكانيكي: إذ تتمكن الأذينان من الانقباض وملء البطينين بالدم قبل انقباضهما. يعني تطاول الفاصل تباطؤ التوصيل في أي من هذه المستويات — وغالباً في العقدة الأذينية البطينية، وبشكل أقل في الأذينين أو جهاز هيس-بوركينيه. بينما يعني تقصير الفاصل إما تسارع التوصيل الأذيني البطيني، أو تجاوز العقدة الأذينية البطينية عبر مسار إضافي (كما في متلازمة WPW)، أو نشأة النظم في مكان أقرب إلى البطينين (مثل الاتصال الأذيني البطيني).

متغيرات الطبيعة

قد يظهر فاصل PQ (PR) القصير ضمن الحد الطبيعي الأدنى (القريب من 120 مللي ثانيه) لدى الشباب دون علامات على التحفيز المسبق. أما فاصل PR الذي يزيد عن 200 مللي ثانيه فهو يوافق تعريفياً الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: لدى كبار السن، وأثناء النوم، وعند ارتفاع التوتر المبهمي، قد يكون هذا التطاول فسيولوجياً وحميداً سريرياً، ولكنه يظل اصطلاحاً إحصاراً أذيني البطيني من الدرجة الأولى وليس مجرد متغيّر طبيعي بمعناه الدقيق. والاتجاه الفسيولوجي النموذجي، وإن لم يكن مطلقاً، هو قصر فاصل PR مع تسرّع القلب وتطاوله مع بطء القلب بسبب اعتماد التوصيل الأذيني البطيني على المعدل؛ ولا ينبغي تصحيح عتبات الطبيعي الثابتة بشكل ميكانيكي بناءً على معدل ضربات القلب وحده، بل يُفسر التفسير دائماً بالارتباط بالحالة السريرية.

التغيرات المرضية

تطاول فاصل PQ (PR) لأكثر من 200 مللي ثانيه:

• الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى (تأخير معزول في العقدة الأذينية البطينية أو نظام هيس)
• نقص التروية أو احتشاء عضلة القلب مع تورط العقدة الأذينية البطينية (غالباً الاحتشاء السفلي المرتبط بالريشة التاجية اليمنى)
• التهاب عضلة القلب
• تأثير الأدوية التي تبطئ التوصيل الأذيني البطيني (حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، ديجوكسين، مضادات اضطراب النظم من الفئات IA و IC و III)
• فرط بوتاسيوم الدم
• ارتفاع توتر العصب المبهم، قصور الغدة الدرقية
• الأمراض التنكسية للجهاز التوصيلي (مرض لينيه-ليف)

قصر فاصل PQ (PR) < 120 مللي ثانيه:

• نمط (ظاهرة) التنبيه المسبق للبطينين WPW مع موجة دلتا ومركب QRS واسع
• فاصل PQ قصير دون علامات التحفيز المسبق (مركّب QRS ضيق، بدون موجة دلتا) — قد يكون متغيّراً طبيعياً أو يعكس تسارع التوصيل الأذيني البطيني؛ ويتم تقييم السبب حسب السياق السريري والنظم
• نظم من الوصلة الأذينية البطينية أو نظم وصلعي متسارع
• أحياناً يكون خياراً طبيعياً أثناء تسرع القلب

التشخيص التفريقي

يُفرق فاصل PQ (PR) المطول في الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى عن الانقباض المبكر الأذيني المحصور الخفي — ففي الحالة الأخيرة لا يندرج فاصل PQ (PR) قبل المركّب الساقط ضمن النظم الجيبي المنتظم، وتكون موجة P مشوهة أو متداخلة مع موجة T السابقة.

التطاول التدريجي لفاصل PQ (PR) مع سقوط دوري لمركّب QRS هو إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية نمط Mobitz I، وليس إحصاراً أذيني بطيني حقيقياً من الدرجة الأولى (حيث لا يوجد سقوط للمركّبات أبداً).

يُفرق فاصل PQ (PR) القصير مع موجة دلتا (نمط التحفيز المسبق البطيني، نمط WPW) عن فاصل PQ القصير دون علامات التحفيز المسبق بوجود موجة دلتا نفسها واتساع مركّب QRS — أما في غياب التحفيز المسبق فيظل مركّب QRS ضيقاً. ولا يُضع تشخيص متلازمة WPW (وليس مجرد النمط) إلا عند اجتماع التحفيز المسبق مع تسرّع نظم القلب المصحوب بأعراض.

في الإحصار الأذيني البطيني التام (الدرجة الثالثة)، لا توجد علاقة ثابتة بين P-QRS ولا فاصل PQ (PR) ثابت؛ ويمكن تقنياً قياس المسافات الفردية بين موجة P ومركّبات QRS التي تليها، لكنها تتبدل ولا تعكس التوصيل الأذيني البطيني، ولذلك لا تُستخدم لتقييم التوصيل الأذيني البطيني — ويُخلط بين ذلك وبين فاصل PQ الطويل جداً، في حين أن التفسير الصحيح هو الانفصال الأذيني البطيني.

الأهمية السريرية والتكتيكات

الإحصار الأذيني البطيني المعزول من الدرجة الأولى (PQ بين 200–220 ملي ثانية) يكون سليم الطابع عادةً ولا يتطلب علاجاً في غياب الأعراض والترقي. وقد تكون إطالة PR مؤشراً على اضطراب التوصيل؛ ويتم تقييم خطر التقدم إلى درجات أعلى من الإحصار ليس من خلال قيمة PR وحدها، بل بناءً على السياق السريري، وعرض مركب QRS، ووجود الأعراض، والديناميكية في مخططات تخطيط القلب المتكررة. وقد تؤدي الإطالة الواضحة (> 300 ملي ثانية) إلى اضطراب الدورة الدموية بسبب فقدان مساهمة الأذينين في امتلاء البطينين، وتتطلب البحث عن السبب — كقصور التروية، أو الأدوية، أو اضطرابات الكهارل.

يجب على الطبيب: مقارنة التخطيط بمخططات القلب السابقة (الإطالة الجديدة تستدعي الانتباه)، وتقييم الأدوية التي تبطئ التوصيل الأذيني البطيني، وفحص البوتاسيوم، وفي حال وجود أعراض (غشي، وهن) أو إطالة متقدمة — إجراء مراقبة هولتر واستشارة لتقييم خطر التقدم إلى درجات أعلى من الإحصار.

نمط التنبيه المسبق للبطينين (نمط WPW) الخالي من الأعراض يتطلب تقييماً للمخاطر، لا سيما لدى الشباب وعند ممارسة الأحمال البدنية. وعند وجود نوبات من تسرع القلب المرتبطة بالمسار الإضافي (متلازمة WPW)، يُستطب تحويل المريض إلى أخصائي في اضطرابات النظم لتقييم إمكانية إجراء الاستئصال القسطري للمسار الإضافي.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• قياس PQ (PR) في الاتجاه الذي تمتزج فيه بداية الموجة P بالخط متساوي الجهد ولا تبدو بوضوح — حيث يتم اختيار الاتجاه الذي تُرى فيه بداية P و QRS بأعلى درجة من الوضوح، وغالباً الاتجاه الثاني (II)
• الخلط بين قطعة PQ (PR) و فاصل PQ (PR) — القطعة لا تتضمن موجة P، بينما الفاصل يتضمنها
• تجاوز الزيادة التدريجية لفاصل PQ (PR) قبل سقوط المركّب — علامة على نمط Mobitz I وليست مجرد تطاول بسيـط
• محاولة استخدام المسافات الفردية بين P و QRS في الإحصار الأذيني البطيني التام كمؤشر على التوصيل الأذيني البطيني، رغم عدم وجود أي صلة بين P و QRS
• تجاهل الاعتماد على التردد — فعند تسرع القلب لا يُعد الاختصار الفسيولوجي مرضاً دائماً، ولكنه ليس مبرراً لتغيير عتبات الطبيعة الثابتة ميكانيكياً

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Hampton. The ECG Made Easy
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.