معايير تخطيط القلب
- يتم قياسه في الاتجاهات التي تحتوي على موجة R أو R' موجبة يمكن قياسها: V1–V2 لتقييم الاتجاهات الصدرية الأمامية اليمنى، وV5–V6 لتقييم الاتجاهات الصدرية الجانبية اليسرى
- من بداية مركب QRS وحتى ذروة R؛ وفي حال وجود موجة R' طرفية (مثل rsR') — حتى ذروة موجة R' الطرفية؛ وفي حال وجود موجة R مسننة أو احادية الطور (Monophasic)، يتم استخدام الذروة النهائية المقابلة لمركب R
- المعدل الطبيعي في V1–V2: ≤ 0.035 ثانية (≤ 0.875 مم عند سرعة 25 مم/ث)
- المعدل الطبيعي في V5–V6: ≤ 0.045 ثانية (≤ 1.125 مم عند سرعة 25 مم/ث)
- إطالة الوقت في V5 أو V6 > 0.05 ثانية تُعد نقطة إضافية في نظام رومهيلت–إستيس (Romhilt–Estes) لتضخم البطين الأيسر، ولكنها ليست تشخيصاً مستقلًا
- في حالة احصار فرع الحزمة الأيسر الكامل (Complete LBBB)، عادة ما يكون تأخير ذروة R' في V1 > 0.05 ثانية بالتزامن مع مركب QRS ≥ 0.12 ثانية والشكل النموذجي rsR'/rSR'
- في حالة احصار فرع الحزمة الأيمن الكامل (Complete RBBB)، عادة ما يكون تأخير ذروة R في V5–V6 ≥ 0.06 ثانية بالتزامن مع مركب QRS ≥ 0.12 ثانية والشكل المميز
- يستحيل القياس في حال عدم وجود موجة R أو R' قابلة للقياس في الاتجاه المحدد (مثل مركب QS)
كيف يظهر في التخطيط
وقت ذروة موجة R هو مقطع أفقـي يبدأ من نقطة بداية مركب QRS وحتى ذروة موجة R. يتم قياسه بالملليمتر على الورق وتحويله إلى وقت: عند السرعة القياسية 25 مم/ث، فإن كل ملليمتر واحد يعادل 0.04 ثانية.
عادةً ما يُقَدَّر وقت تنشيط البطين الأيمن في الاتجاهين V1–V2 في حال وجود موجة R أو R' قابلة للقياس. في الحالات الطبيعية، يُسَجَّل في V1 غالباً مركب من نوع rS، لكن الشكل يعتمد بشكل كبير على وضعية القلب، والمنطقة الانتقالية، والخصائص الفردية؛ ولا يُعد الاتجاه V1 مساراً يعكس البطين الأيمن حصرياً. وعادةً لا يتجاوز الوقت من بداية مركب QRS إلى ذروة موجة r في V1–V2 0.035 ثانية. أما بالنسبة للبطين الأيسر فيتم استخدام V5 أو V6، حيث تسود موجة R مرتفعة في الحالات الطبيعية؛ ويكون الوقت حتى وصولها إلى الذروة حوالي 0.045 ثانية أو أقل.
| الاتجاه | يُقيِّم | الطبيعي (بالثواني) | الطبيعي (بالملليمتر عند 25 مم/ث) |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | الصدرية الأمامية اليمنى | ≤ 0,035 | ≤ 0,875 |
| V5–V6 | الصدرية الجانبية اليسرى | ≤ 0,045 | ≤ 1,125 |
عند احصار فرع الحزمة، تصبح موجة R في الاتجاهات المقابلة واسعة وغالباً مسننة، ويزداد الوقت اللازم للوصول إلى ذروتها؛ وهذا مميز بشكل أساسي لاضطرابات التوصيل داخل البطين. أما في حالات التضخم، فقد يكون وقت ذروة موجة R مجرد علامة إضافية غير نوعية للإطالة، دون بالضرورة وجود اتساع أو تسنين لموجة R. وفي حالة احصار فرع الحزمة الأيمن الكامل، تظهر في V5–V6 مركبات R واسعة ومسننة بوقت ذروة موجة R ≥ 0.06 ثانية، بينما تظهر صورة مشابهة في احصار فرع الحزمة الأيسر في V1 مع مركبات من نوع rSR' أو rsR'.
الآلية
وقت ذروة موجة R هو الوقت الممتد من بداية مركب QRS وحتى أقصى انحراف إيجابي (ذروة R) في الاتجاه المعني، وهو مرتبطة تقريباً باللحظة التي تصل فيها موجة زوال الاستقطاب (الديبرولاريزيشن) إلى عضلة القلب تحت المسجل مباشرة. وتعتمد تسلسل وقطبية الموجات في كل اتجاه على اتجاه متجهة زوال الاستقطاب الكلية، وليس على مخطط عام موحد «ابتعاد ثم اقتراب واجهة التنشيط»: على سبيل المثال، في الاتجاه V1، يشكل التنشيط الحاجزي الأولي عادةً موجة r إيجابية صغيرة، بينما تشكل متجهة جدران البطينات اللاحقة موجة S.
يعتمد وقت ذروة موجة R على تسلسل انتشار التنبيه واتجاه المتجهة الكهربائية. وفي حالات التضخم، يُعد زيادة هذا الوقت مجرد علامة غير مباشرة إضافية. أما في حالة احصار فرع الحزمة، فينتشر التنبيه عبر مسارات التفافية في عضلة القلب وليس عبر نظام هيس–بوركنيه (His–Purkinje)، مما يبطئ التوصيل ويزيد الوقت اللازم للوصول إلى ذروة R. وفي القلب السليم، يضمن التنبيه السريع المتزامن عبر ألياف بوركنيه وقتاً قصيراً لذروة موجة R.
متى يطول
تضخم البطينات:
- تضخم البطين الأيسر (LVH): وقت ذروة موجة R في V5 أو V6 > 0.05 ثانية — يُعد نقطة واحدة في نظام رومهيلت–إستيس (Romhilt–Estes)؛ ويتطلب تشخيص تضخم البطين الأيسر مجموع النقاط وعلامات أخرى
- تضخم البطين الأيمن (RVH): زيادة الوقت حتى ذروة R في V1 تُعد علامة مساعدة غير نوعية؛ ولا يتم تشخيص تضخم البطين الأيمن بناءً عليها وحدها، بل تتطلب معايير الجهد الكهربائي، والمحور، والشكل
احصارات فروع حزمة هيس:
- احصار فرع الحزمة الأيسر الكامل: الوقت في V5–V6 عادةً ≥ 0.06 ثانية بالتزامن مع QRS ≥ 0.12 ثانية والشكل النموذجي (موجة R واسعة مسننة في I، aVL، V5–V6 بدون موجة q)
- احصار فرع الحزمة الأيمن الكامل: تأخير موجة R' الطرفية في V1 عادةً > 0.05 ثانية بالتزامن مع QRS ≥ 0.12 ثانية، وشكل rsR'/rSR' في V1–V2، وموجة S طرفية واسعة في I وV6
- الاحصارات غير الكاملة (مركب QRS بين 110–119 مللي ثانية مع الشكل النموذجي): إطالة متوسطة
أسباب أخرى:
- إحصار داخل البطين غير النوعي
- التليف العضلي القلبي الشديد
- اعتلالات عضلة القلب الارتشاحية
- احتشاء عضلة القلب السابق مع تغيرات ندبية
- الناظمة البطينية الاصطناعية (الペースメーカー)
كيفية القياس الصحيح
يتم إجراء القياس من بداية مركب QRS تماماً (أول انحراف عن خط الصفر في أي اتجاه) وحتى ذروة R؛ وفي حالة وجود موجة R' طرفية (مثل rsR' في احصار فرع الحزمة الأيمن) — حتى ذروة موجة R' الطرفية. وفي حالة وجود موجة R أحادية الطور، يتم القياس حتى ذروتها الوحيدة. من المهم استخدام اتجاهات مسجلة بشكل متزامن لتحديد بداية مركب QRS بدقة.
بالنسبة للبطين الأيسر، يتم تحليل الاتجاه V5 أو V6 اللذين يمتلكان موجة R متكونة جيداً. لا يمثل سيطرة موجة S بحد ذاتها عائقاً أمام القياس: فإذا توفرت موجة R يمكن قياسها، فيمكن تقدير الوقت، وإن كانت الموثوقية قد تنخفض؛ ويستحيل القياس فقط في حال عدم وجود موجة R/R' موجبة قابلة للقياس (مثل مركب QS). أما بالنسبة للبطين الأيمن، فيتم استخدام V1 أو V2 بالشروط ذاتها.
في المركبات الواسعة ذات الارتفاع البطيء، قد يكون التحديد الدقيق للذروة صعباً — وفي مثل هذه الحالات، يصبح تقييم العرض الإجمالي لمركب QRS أكثر أهمية. ولغرض المقارنة، يُستخدم الاتجاهان V1–V2 وV5–V6؛ أما في المنطقة الانتقالية، فتكون موثوقية تفسير الموضع أقل.
V1 — حتى 3.5؛ V6 — حتى 4.5 (المعدل الطبيعي لوقت ذروة موجة R بأجزاء المائة من الثانية)
1. يبلغ وقت ذروة موجة R في V6 حوالي 0.07 ثانية مع عرض مركب QRS يبلغ 0.14 ثانية، وتوجد موجة R واسعة مسننة في I، aVL، V5–V6 بدون موجات q. ما هو التشخيص الأكثر ترجيحاً؟
يشير مركب QRS ≥ 0.12 ثانية بالتزامن مع وقت ذروة موجة R ممتد ≥ 0.06 ثانية والشكل النموذجي لاحصار فرع الحزمة الأيسر (موجة R واسعة مسننة في I، aVL، V5–V6 بدون موجة q) إلى احصار فرع الحزمة الأيسر الكامل. أما في التضخم المعزول بدون احصار، فلا يتجاوز مركب QRS عادةً 0.11 ثانية.
2. في أي اتجاه يتم قياس وقت ذروة موجة R لتقييم البطين الأيسر؟
يُستخدم الاتجاهان V1–V2 لتقييم وقت التنشيط في الاتجاهات الصدرية الأمامية اليمنى، بينما تُستخدم V5–V6 في الاتجاهات الصدرية الجانبية اليسرى التي تعكس البطين الأيسر بشكل أساسي.
3. ما هي قيمة وقت ذروة موجة R في V1 التي تُعتبر الحد الأعلى للمعدل الطبيعي؟
في الاتجاه V1، لا يتجاوز زمن الانحراف الداخلي الطبيعي عادةً 0.035 ثانية. القيمة 0.045 ثانية هي الطبيعية للاتجاهين V5-V6، بينما 0.05 ثانية هي الحد الأدنى لاحتساب نقطة إضافية لتضخم البطين الأيسر في V5 أو V6.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين زمن الانحراف الداخلي وعرض QRS؟
عرض QRS هو المدة الكاملة لمركب البطين من البداية إلى النهاية، بما في ذلك جميع الموجات. أما زمن الانحراف الداخلي فهو فقط الفترة من بداية QRS إلى ذروة الموجة R في اتجاه معين. الأول يصف الوقت الإجمالي لإزالة الاستقطاب البطيني، بينما يصف الثاني وقت تنشيط عضلة القلب تحت المسجل الكهربائي.
هل يمكن قياس زمن الانحراف الداخلي دائماً؟
يستحيل القياس في حال غياب موجة R أو R' قابلة للقياس في الاتجاه المختختار، كما في حالة مركب QS. وإذا كانت الموجة R صغيرة ولكنها واضحة في V5-V6 أو V1-V2 على خلفية موجة S سائدة، فيمكن قياس الوقت حتى ذروتها، رغم أن النتيجة تكون أقل موثوقية.
ما هو زمن الانحراف الداخلي الذي يُعد مرضياً؟
في V5 أو V6، يُعد التطاول > 0.05 ثانية نقطة إضافية في نظام Romhilt-Estes لتضخم البطين الأيسر، لكن التشخيص يتطلب مجموع النقاط وعلامات أخرى. في إحصار فرع الحزمة الأيسر الكامل، يكون الوقت في V5-V6 عادةً ≥ 0.06 ثانية مع QRS ≥ 0.12 ثانية والشكل المميز. في إحصار فرع الحزمة الأيمن الكامل، يكون تأخر الموجة النهائية R' في V1 عادةً > 0.05 ثانية مع QRS ≥ 0.12 ثانية والشكل النموذجي.
هل يجب قياس زمن الانحراف الداخلي مع كل تخطيط قلب كهربائي؟
في الممارسة الروتينية، لا. تعتمد معظم معايير التضخم والإحصار الحديثة على عرض QRS الكلي وسعات الموجات. يُقاس زمن الانحراف الداخلي بشكل هادف عند الاشتباه في وجود تضخم (كعيار إضافي) أو لتوضيح طبيعة الإحصار في الحالات المعقدة.
هل يمكن التمييز بين التضخم والإحصار بناءً على زمن الانحراف الداخلي؟
قيمة زمن الانحراف الداخلي بحد ذاتها غير نوعية ولا تسمح بالتمييز الموثوق بين التضخم والإحصار دون مراعاة عرض وشكل QRS. النطاق الذي يبلغ حوالي 0.05 ثانية هو مجرد معيار Romhilt-Estes لنقطة إضافية في تضخم البطين الأيسر، وليس نطاقاً إلزامياً: فقد يترافق التضخم مع QRS ≥ 0.12 ثانية في حال وجود اضطراب توصيل مصاحب. يتطلب تشخيص الإحصار وجود QRS ≥ 0.12 ثانية وشكلاً نموذجياً (إحصار فرع الحزمة الأيسر، إحصار فرع الحزمة الأيمن)، وليس فقط تطاول زمن الانحراف الداخلي.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Kligfield P. et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS), 2009
- أورلوف ف. ن. دليل تخطيط الكهربائية القلبية، الطبعة التاسعة، 2017
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.