معايير تخطيط القلب
- قياس سعة QRS (أكبر انحراف مطلقي عن خط الأساس - أعلى موجة R أو أعمق موجة Q/S؛ وفي حالة مركب QS، من خط الأساس إلى قاع QS) في كل تخطيط من تخطيطات الأطراف الستة (I، II، III، aVL، aVR، aVF)
- إذا كانت السعة في جميع تخطيطات الأطراف الستة أقل من 5 مم (0.5 ملي فولت) - فهناك جهد منخفض في تخطيطات الأطراف (وتوجد في الممارسة التعليمية الصيغة المقربة «لا تزيد عن 5 مم»)
- قياس سعة QRS بنفس الطريقة في كل تخطيط صدري (V1–V6)
- إذا كانت السعة في التخطيطات الصدرية الستة أقل من 10 مم (1.0 ملي فولت) - فهناك جهد منخفض في التخطيطات الصدرية (بشكل مقرب - «لا تزيد عن 10 مم»)
- يُستسغ وحده الجهد المنخفض المعمم - حيث تتحقق المعايير في تخطيطات الأطراف والتخطيطات الصدرية في نفس الوقت
- التحقق من معايرة التسجيل (1 ملي فولت = 10 مم) - جهد منخفض كاذب عند ضبط التكبير بشكل خاطئ
- استبعاد الأسباب التقنية: سوء تلامس الأقطاب الكهربائية، التشويش، خطأ في التكبير
كيف يظهر في التخطيط
تتناقص سعة مركبات QRS بانتظام في جميع تخطيطات نفس المجموعة - على عكس انخفاض الجهد الموضعي (على سبيل المثال، في التخطيطات السفلية فقط بعد احتشاء عضلة القلب).
| مجموعة التخطيطات | حد الجهد المنخفض |
|---|---|
| الأطراف (I، II، III، aVL، aVR، aVF) | أقل من 5 مم في جميع التخطيطات الستة |
| الصدرية (V1–V6) | أقل من 10 مم في جميع التخطيطات الستة |
| معمم | كلا المعيارين في نفس الوقت |
تُقاس السعة كأكبر انحراف مطلقي لمركب QRS عن خط الأساس - إما إلى قمة أعلى موجة R أو إلى قاع أعمق موجة Q أو S، أيهما أكبر؛ ولا يُستخدم المدى بين القمتين (peak-to-peak) لهذا المعيار لأنه قد يخفي الجهد المنخفض كاذباً أو يشوه التقييم. ويتم القياس بالمليمترات عند المعايير القياسية 10 مم/ملي فولت وسرعة 25 مم/ثانية. وغالباً ما يحافظ شكل المركبات على طبيعته - ضيقة، بدون مورفولوجيا مرضية، وصغيرة فحسب. وغالباً ما تترافق مع موجة P منخفضة السعة وموجة T مسطحة أو منخفضة، خاصة في حالة الانصباب التاموري. ويصعب تحديد محور القلب الكهربائي (EOC) بسبب صغر السعة، ويبدو أحياناً غير قابل للتحديد ببساطة بسبب الصعوبات التقنية في القياس.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
تعتمد سعة QRS على سطح الجسم على حجم المتجه الكهربائي لإزالة الاستقطاب البطيني ومدى إضعاف هذا المتجه بواسطة الوسط الفاصل بين القلب والقطب الكهربائي. ويحدث انخفاض الجهد بطريقتين: إما بتقليل الإشارة الكهربائية نفسها (فوت أو موت خلايا عضلة القلب، استبدالها أو ارتشاحها يقلل المتجه الإجمالي) أو بإضعاف المجال الكهربائي السطحي في طريقه إلى الجلد. وفي حالة الانصباب التاموري، تزيد السوائل المسافة بين القلب والأقطاب الكهربائية وتغير ظروف انتشار المجال الكهربائي، مما يجعله يتشتت ويضعف عند وصوله إلى الجلد. أما في حالات الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وانتفاخ الرئة، فالآلية مختلفة: يؤدي فرط النفخ إلى زيادة المسافة بين القلب والأقطاب الكهربائية، ويغير وضع القلب في التجويف الصدري ويضعف نقل الجهود عبر النسيج الرئوي الهوائي سيء التوصيل.
الأسباب
- الانصباب التاموري والدكاك القلبي - أحد الأسباب الرئيسية للجهد المنخفض المهم؛ والتهاب التامور بحد ذاته دون انصباب لا يقلل الجهد عادةً
- التهاب التامور المضيق
- قصور الغدة الدرقية (الوذمة المخاطية، غالباً مع انصباب)
- الانسداد الرئوي المزمن وانتفاخ الرئة (وسادة هوائية بين القلب وجدار الصدر)
- السمنة، الوذمة الشحمية تحت الجلد الواضحة
- التليف المنتشر أو اعتلالات عضلة القلب الارتشاحية (النشوانية - خاصة عند عدم التوافق بين الجهد الصغير والجدران المتخخنة في تخطيط صدى القلب)
- احتشاء سابق واسع النطاق مع استبدال عضلة القلب بنسيج ندبي
- التهاب عضلة القلب المنتشر مع الوذمة أو النخر العضلي
- استرواح الصدر، الانصباب الجنبي
- قصور القلب في المراحل النهائية مع إعادة تشكيل واضحة
- سبب تقني: معايرة خاطئة للمكبر (جهد منخفض زائف)
التشخيص التفريقي
- متغير طبيعي لدى البالغين الأصحاء - يوجد أيضاً لدى الأصحاء، والتشخيص وصفي بحت وليس متلازمة
- معايرة خاطئة للجهاز - التحقق من نبضة المعايرة (يجب أن تكون 10 مم عند 1 ملي فولت)، وإعادة الحساب بالإعدادات الأخرى
- الشوائب التقنية (سوء التلامس، جفاف الهلام) - عادة ما تكون غير متماترة، ويتأثر تخطيط أو تخطيطان وليس كلها
- الانخفاض الموضعي للسعة بعد الاحتشاء (على سبيل المثال، في التخطيطات التي تحتوي على موجة Q مرضية فقط) - ليس جهداً منخفضاً حقيقياً، بل فقدان لكتلة عضلة القلب في منطقة النخر
- الجهد المنخفض الناجم عن السمنة أو الانسداد الرئوي المزمن - غالباً ما يكون موجوداً بمعزل، ولكن عدم وجود التبدل الكهربائي، أو تسرع القلب، أو النبض التناقضي (علامة سريرية وليست تخطيطية) لا يستبعد الدكاك القلبي؛ وفي حالة عدم اكتمال الصورة السريرية، يُتخذ القرار بناءً على مجمل البيانات وتخطيط صدى القلب
الأهمية السريرية والتكتيكات
جهد QRS المنخفض بحد ذاته ليس تشخيصاً ولا مبرراً لاتخاذ إجراءات إسعافية، بل هو علامة وصفية في تخطيط القلب تتطلب تفسيراً سريرياً. ويجب على الطبيب أولاً تقييم حالة المريض واستبعاد السبب الإسعافي بدلاً من الانشغال فوراً بالفحص التقني. وعند الاشتباه في حدوث دكاك قلبي (انخفاض ضغط الدم، امتلاء الأوردة الوداجية، أصوات قلب خافتة، تسرع القلب، نبض تناقضي)، فإن اجتماع الجهد المنخفض مع التبدل الكهربائي يزيد من احتمالية التشخيص. ويُجري المريض المستقر المشتبه في إصابته تخطيط صدى قلب إسعافي. أما المريض غير المستقر فلا ينبغي أن يؤخر الفحص تقييم الإنعاش الإسعافي، وتخطيط صدى القلب السريري الفوري، وبزل التامور أو التدخل الجراحي بحسب الحالة عند تأكيد أو ترجيح الدكاك بشدة. وعند المريض المستقر دون علامات للدكاك، تتمثل الخطوة التالية في التحقق من المعايرة وجودة تلامس الأقطاب والمقارنة بتخطيطات القلب السابقة. وإذا كان السبب معروفاً (انسداد رئوي مزمن، سمنة، قصور الغدة الدرقية)، وكان المريض مستقراً ولم يتغير الجهد مقارنة بالتسجيلات السابقة، فقد لا يتطلب الأمر فحوصات إضافية فورية. ولكن عند اكتشاف الجهد المنخفض لأول مرة أو تقدمه، أو عدم تطابقه مع الصورة السريرية، أو الاشتباه في مرض جديد، تصبح الفحوصات الموجهة ضرورية، بما في ذلك تخطيط صدى القلب. وعند الاشتباه في اعتلال عضلة القلب الارتشاحي (عدم توافق الجهد المنخفض مع تضخم عضلة القلب في تخطيط صدى القلب)، يُستطَب إجراء فحص إضافي للتحري عن الداء النشواني.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- عدم فحص نبضة المعايرة والخلط بين إعدادات المكبر الخاطئة والجهد المنخفض الحقيقي
- تشخيص الجهد المنخفض بناءً على تخطيط أو تخطيطين وليس المجموعة كاملة (الأطراف أو الصدرية)
- عدم ربط الموجودات بالصورة السريرية - تفويت الدكاك القلبي في حال وجود علامات واضحة لضغط القلب، وتأخير البزل الإسعافي بالتحقيقات التقنية أو انتظار تخطيط صدى القلب المجدول
- نسيان استبعاد الانصباب الجنبي واسترواح الصدر كسبب لدى مريض العناية المركزة
- تفسير السعة المنخفضة في وجود ندبة واسعة بعد الاحتشاء كمتلازمة مستقلة بدلاً من اعتبارها نتيجة لفقدان كتلة عضلة القلب
1. كيف تقيس سعة QRS بشكل صحيح لتقييم معيار الجهد المنخفض؟
يُستخدم لمعيار الجهد المنخفض أكبر انحراف مطلقي عن خط الأساس، بدلاً من المدى بين القمتين (peak-to-peak) الذي قد يشوه التقييم.
2. أي من أسباب جهد QRS المنخفض يرتبط بزيادة المسافة وإضعاف المجال الكهربائي بسبب السوائل حول القلب؟
يؤدي الانصباب في جوف التامور إلى زيادة المسافة بين عضلة القلب والمساريق (الأقطاب الكهربائية) ويغير انتشار المجال الكهربائي، مما يضعف الإشارة - وهي الآلية الكلاسيكية في حالة الدنغرة (الاندحاس القلبي).
3. ما الذي يجب فعله في حال انخفاض الفولتية لمركب QRS وجود علامات سريرية للدنغرة (الاندحاس القلبي) لدى مريض غير مستقر؟
عند المريض غير المستقر المصاب باندحاس قلبي سريري، يجب ألا يؤخر الفحص التقييم الإنعاشي العاجل، وتخطيط صدى القلب بجانب السرير، والبزل الإسعافي للسوائل.
الأسئلة الشائعة
ما هو عتبة السعة لانخفاض جهد QRS؟
في تخطيط القلب للأطراف: تكون سعة مركّب QRS أقل من 5 مم في جميع الاتجاهات الستة. وفي الاتجاهات الصدرية: أقل من 10 مم في الاتجاهات الستة V1-V6 معاً. إذا تحقق المعياران في نفس الوقت، فيُطلق على ذلك انخفاض الجهد الكهربائي المعمم. توجد في بعض الكتب المدرسية صيغة مقربة وهي "لا تزيد عن 5/10 مم".
هل انخفاض جهد QRS خطير؟
هذه العلامة بحد ذاتها ليست خطيرة، لكنها قد تشير إلى اندحاس قلبي، أو التهاب التامور العاصِر، أو اعتلال عضلة القلب الارتشاحي، أو داء الانسداد الرئوي المزمن الشديد. وتتحدد الخطورة بناءً على المرض الأساسي وليس بناءً على موجودات تخطيط القلب وحدها.
كيف نفرق بين انخفاض الجهد الحقيقي وخطأ المعايرة؟
يجب التحقق من نبضة المعايرة في التسجيل: في الإعداد القياسي، يجب أن يُحدث جهد 1 ميلي فولت انحرافاً قدره 10 مم. إذا كانت المعايرة صحيحة وكانت السعة منخفضة مع ذلك في جميع اتجاهات المجموعة، فإن الجهد منخفض حقيقةً.
لماذا ينخفض جهد QRS في حالة التامور الضاغط؟
يزيد الانصباب في جوف التامور من المسافة ويغير شروط انتشار المجال الكهربي بين عضلة القلب والأقطاب السطحية، لذا قد تقل سعة مركّب QRS على سطح الجلد. يرتبط انخفاض الجهد حصراً بانصباب معتدل أو تامور ضاغط، وليس بالتهاب التامور بحد ذاته.
هل يظهر انخفاض جهد QRS لدى الأصحاء؟
نعم، لدى بعض الأصحاء، لا سيما ذوي الوزن الزائد أو النسيج الشحني تحت الجلد الواضح، قد يُعد انخفاض جهد QRS موجوداً بمعزل عن أي مرض قلبي.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.