معايير تخطيط القلب
- تسرع القلب الجيبي - استجابة تعويضية متكررة ولكنها غير نوعية وليست إلزامية لانخفاض حجم القذف؛ وقد يغيب لدى المسنين، وفي حالة قصور الدرقية، وتناول حاصرات بيتا، واضطرابات التوصيل
- انخفاض جهد QRS: سعة المركب <5 مم (0.5 ملي فولت) في جميع الاتجاهات الطرفية و/أو <10 مم (1 ملي فولت) في الاتجاهات الصدرية
- التناوب الكهربائي لمركبات QRS: تناوب السعة (وأحياناً المحور أيضاً) للمركب من نبضة إلى أخرى، عادة مع إيقاع منتظم نسبياً - يُقيم في جميع الاتجاهات، والديناميكية، وفي ارتباط مع التنفس والإيقاع والبيانات السريرية
- تم وصف تناوب موجات P وQRS وT (التناوب الشامل) في الانصبابات الكبيرة وحركة القلب المتأرجحة، ولكنه نادر الحدوث ولا يعد معياراً إلزامياً أو كافياً للتامص
- ارتفاع قطاع ST المنتشر (عادة المقعر للأعلى) وانكتئاب قطاع PR في التهاب التامور المرافق (انظر «التهاب التامور على التخطيط الكهربائي»)
- محور القلب الكهربائي بدون انحراف منتظم - بحد ذاته ليس مميزاً للتامص
- في الانصباب الدموي التاموري الحاد (مثل تمزق الجدار)، قد يغيب التناوب - فالانصباب لا يزال صغيراً، بينما الديناميكا الدموية حرجة بالفعل
كيف يظهر في التخطيط
التخطيط الكهربائي في التامص ضعيف الحساسية: العلامات الكلاسيكية - تسرع القلب الجيبي، انخفاض جهد QRS، والتناوب الكهربائي - تحدث بتواتر مختلف، ولا توجد أي منها بشكل إلزامي للتشخيص.
تسرع القلب الجيبي - نتيجة متكررة عند الانخفاض المعتبر في حجم القذف، ولكنه غير نوعي وقد يغيب (المسنون، قصور الدرقية، تناول حاصرات بيتا، اضطرابات التوصيل، الصدمة النهائية أو العصبيّة).
انخفاض جهد QRS يترابط مع زيادة المسافة بين عضلة القلب والمساري وضعف الإشارة المسجلة بسبب السائل؛ وقد يسهم في ذلك تغير وضعية القلب والمرض المرافق. المعيار: سعة QRS <5 مم في جميع الاتجاهات الطرفية (I, II, III, aVR, aVL, aVF) أو <10 مم في الاتجاهات الصدرية. هذه العلامة غير نوعية - تعطي صورة مشابهة حالات الانسداد الرئوي المزمن، انتفاخ الرئة، السمنة، الوذمة المخاطية، الداء النشواني.
التناوب الكهربائي - تناوب السعة (وأقل شيوعاً المحور) لمركب QRS من انقباض إلى آخر. عادة ما يكون اكتشافه أسهل في ظل إيقاع منتظم نسبياً وتسرع القلب، بخلاف التناوب التنفسي المتزامن مع مراحل التنفس، رغم أن السعة قد تتغير أيضاً تحت تأثير التنفس وضعف الجسم - يجب تقييم التغيرات في جميع الاتجاهات، وبشكل ديناميكي ومع مراعاة الصورة السريرية. يُربط التناوب ميكانيكياً بالتغير الإيقاعي لوضعية القلب «المتأرجح» في الانصباب الكبير بالنسبة للمساري. وغالباً ما يُرى في الاتجاهات الصدرية.
في التهاب التامور الحاد المرافق، يُضاف ارتفاع ST المنتشر، المقعر عادة للأعلى، مع انكتئاب قطاع PR في جميع الاتجاهات تقريباً عدا aVR وغالباً V1 (انظر «التهاب التامور على التخطيط الكهربائي»). الارتفاع المحدب أو أحادي الطور لقطاع ST ليس نموذجياً لالتهاب التامور ويتطلب استبعاد متلازمة الشريان التاجي الحادة.
جدول العلامات الإرشادية:
| السمة | ما الذي يجب البحث عنه | النوعية |
|---|---|---|
| تسرع القلب الجيبي | معدل ضربات القلب >100/دقيقة | منخفضة |
| جهد منخفض | QRS <5 مم (الأطراف) | منخفضة |
| التناوب الكهربائي | تناوب سعة QRS من نبضة إلى أخرى | أعلى، لكن العلامة نادرة وليست إجبارية |
الآلية
التامور - كيس ليففي محدود المطاطية. عند تراكم السائل ببطء، يلحق التامور تمدداً، ويبقى الضغط في الجوف منخفضاً لفترة طويلة - قد يكون الانصباب كبيراً دون حدوث تامص. أما عند التراكم السريع (تمزق، رضوح، تسلخ الأبهر)، فإن حتى الحجم الصغير يرفع الضغط داخل التامور بشكل حاد.
يتطور التامص عندما يتجاوز الضغط في التامور ضغط امتلاء حجرات القلب، ولا سيما الأقسام اليمنى ذات الضغط الانبساطي المنخفض. هذا يحد من الامتلاء الانبساطي للبطينين، ويقلل حجم القذف والنتاج القدلي - فتتطور صدمة انسدادية. وبشكل تعويضي، يرتفع معدل ضربات القلب والمقاومة الوعائية الجهازية، رغم أن هذا التعويض لا يكون واضحاً دائماً.
يُربط التناوب الكهربائي بـ«تأرجح» القلب الميكانيكي (Swinging heart) في حجم كبير من السائل: مع كل انقباض، يغير القلب وضعه إيقاعياً بالنسبة لجدار الصدر، مما يغير دورياً السعة و/أو محور الإشارة الكهربائية المسجلة بواسطة المساري السطحية.
الأسباب
- التهاب التامور بمختلف مسبباته (الفيروسي، البكتيري، السلّي، المناعي الذاتي، البولي)
- الأورام الخبيثة (الإصابة النقيليّة للتامور، الورم الأوسط الأساسي)
- رضوض الصدر، الإصابات النافذة للقلب
- الأسباب العلاجية المنشأ: الانثقاب أثناء القسطرة، وضع مسرى ناظم الخطى، التداخلات الإكليلية
- تمزق الجدار الحر للبطين الأيسر في احتشاء عضلة القلب
- تسلخ الأبهر من النمط A مع الانفجار في جوف التامور
- متلازمة ما بعد بضع التامور بعد جراحة القلب
- قصور الدرقية (انصباب الوذمة المخاطية - غالباً كبير، متراكم ببطء، بدون تامص)
- البوليّة في القصور الكلوي المزمن
- العلاج الإشعاعي للمنصف
التشخيص التفريقي
- انخفاض الجهد بدون انصباب (الانسداد الرئوي المزمن، السمنة، الداء النشواني، الوذمة المخاطية) - يتم تمييزه بتخطيط صدى القلب؛ ولا يمكن تفريقه على التخطيط الكهربائي بشكل معزول.
- التناوب التنفسي للجهد - تتغير السعة بالتزامن مع مراحل التنفس، على عكس التناوب الكهربائي الحقيقي الذي يتناوب من نبضة إلى أخرى.
- التناوب في تسرعات النظم (مثل تسرع القلب البطيني أو تسرع القلب عودة الدخول التضاريدي في متلازمة وولف-باركات-وايت) - يكون تناوب QRS ممكناً حتى بدون انصباب، على خلفية معدل ضربات قلب مرتفع جداً؛ ويُقيم بشكل متكامل مع السريريات وتخطيط صدى القلب.
- التهاب التامور بدون انصباب - يوجد ارتفاع ST المنتشر وانكتئاب PR، ولكن لا يوجد جهد منخفض أو تناوب.
- النشاط الكهربائي بلا نبض - حدث نهائي محتمل في التامص الشديد، توقف الدوران مع نظم منظم على التخطيط الكهربائي دون قذف فعال؛ ويتطلب إنعاشاً قلبياً رئويّاً فورياً وإزالة السبب القابل للعكس.
الأهمية السريرية والتكتيكات
التخطيط الكهربائي في التامص ضعيف الحساسية وغير نوعي - وهو وسيلة مساعدة وليست رئيسية للتشخيص. يُوضع تشخيص التامص بشكل تكاملي: سريرياً (ثلاثية بيك - انخفاض ضغط الدم، امتلاء أوردة العنق، خفوت أصوات القلب؛ النبض التناقضي)، وديناميكياً دموياً، وتخطيط صدى القلب. يكشف صدى القلب علامات التأثير الديموي الدموي للانصباب - انهيار الحجرات اليمنى (البطين الأייمن في الانبساط المبكر، الأذين الأيمن في الانقباض)، توسع الوريد الاجوف السفلي مع انخفاض تباينه التنفسي، التقلبات التنفسية الواضحة للتدفقات عبر التاجية وعبر ثلاثي الشرفات وعلامات أخرى؛ ولا توجد أي منها إلزامية أو كافية بحد ذاتها، وتأخذ القراءة بعين الاعتبار السياق السريري ونمط التهوية.
مهمة الطبيب عند الاشتباه بالتامص:
- تسجيل التخطيط الكهربائي كجزء من الفحص، ولكن عدم انتظار نتائجه لبدء التشخيص
- إجراء تخطيط صدى القلب بشكل عاجل عند سرير المريض
- في التامص غير المستقر، تتطلب الحالة رعاية فورية: في الانصباب غير الرضوي، يُجرى عادة بذل عاجل (بزل التامور)، بينما في الرضوض، أو تمزق عضلة القلب، أو تسلخ الأبهر، يُستطب العلاج الجراحي الفوري؛ ولا يُنظر إلى البزل في هذه الحالات إلا كتدبير مؤقت بقرار من الفريق الطبي
- البحث عن سبب الانصباب وعلاجه (التهاب التامور، تمزق الجدار في الاحتشاء، تسلخ الأبهر، إلخ)
- التغيرات الجديدة أو المتفاقمة في التخطيط الكهربائي (تفاقم التناوب، انخفاض الجهد) تتطلب إعادة تقييم سريرية فورية وتخطيط صدى القلب مجدداً، ولكنها ليست مؤشراً كمياً لحجم الانصباب أو شدة التامص
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- اعتبار التخطيط الكهربائي الطبيعي سبباً لاستبعاد التامص - فقد يكون التخطيط طبيعياً عملياً في التامص السريري الهام
- الخلط بين التناوب التنفسي للجهد والتناوب الكهربائي الحقيقي للتامص
- تفسير انخفاض الجهد كعلامة نوعية للانصباب دون مراعاة الانسداد الرئوي المزمن، والسمنة، والأسباب الأخرى
- عدم مطابقة ارتفاع ST المنتشر مع السريريات واعتبار صورة التهاب التامور احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST
- انتظار ظهور علامات التخطيط الكهربائي الكلاسيكية وتأخير تخطيط صدى القلب والتقييم السريري
- تقييم حجم الانصباب أو شدة التامص فقط من خلال حركية الجهد والتناوب على التخطيط الكهربائي
1. أي علامة في التخطيط الكهربائي تُرتبط بتأرجح القلب في انصباب تاموري كبير؟
تُفسَّر التبدلة الكهربائية بالتغير الإيقاعي لوضعية القلب داخل التجويف المصاب بالانصباب؛ ولا تُعد هذه العلامة دائمة الظهور، إلا أنها تُعتبر أكثر نوعية من تسرع القلب أو انخفاض الجهد الكهربائي.
2. بما تختلف التبدلة الكهربائية في اندحاس القلب عن التبدلة التنفسية للجهد؟
في حالة الاندحاس، تظهر التبدلة عادةً كتعاقب نبضة بنبضة؛ ولا يشترط أن تتزامن بصرامة مع مراحل التنفس، ومع ذلك، يمكن للتنفس وضعية الجسم أن يؤثرا على السعة، لذا يُقيَّم العرض بالتكامل مع الصورة السريرية وتخطيط صدى القلب (الإيكو).
3. ما هي الطريقة الأساسية لتأكيد تشخيص اندحاس القلب؟
تخطيط القلب الكهربائي ضعيف الحساسية وغير نوعي في حالة الاندحاس؛ ويتم تأكيد التشخيص بتخطيط صدى القلب (الإيكو) بالتزامن مع الصورة السريرية.
الأسئلة الشائعة
ما هي علامات تخطيط القلب التي يُبحث عنها عند الاشتباه بوجود اندحاس؟
تسرع القلب الجيبي، وانخفاض جهد مركبات QRS، والتبدلة الكهربائية. جميع العلامات الثلاث غير نوعية وقد تغيب منفردة أو مجتمعة؛ وتعد التبدلة الكهربائية أقل شيوعاً ولكنها تُعتبر أكثر نوعية للانصباب الكبير مع تأرجح القلب.
هل يمكن أن يكون تخطيط القلب الكهربائي طبيعياً في حالة الاندحاس؟
نعم، يمكن ذلك. تخطيط القلب الكهربائي هو وسيلة مساعدة ذات حساسية منخفضة؛ وغياب التغيرات لا ينفي وجود الاندحاس. يُؤكد التشخيص سريرياً وبواسطة تخطيط صدى القلب.
ما الفرق بين التبدلة التنفسية والتبدلة في حالة الاندحاس؟
التبدلة التنفسية متزامنة مع مراحل التنفس وتضعف عند حبس النفس. أما التبدلة في الاندحاس فتتبدل من نبضة إلى أخرى وتُلاحظ عادةً بنظم منتظم نسبياً، إلا أن التمييز اعتماداً على الارتباط التنفسي وحده يُعد غير موثوق - بل يلزم التقييم بالتكامل مع الحالة السريرية.
هل يُعد انصباب التامور خطيراً بحد ذاته؟
ليس دائماً. الانصباب بطيء التطور يمكن أن يبلغ حجماً كبيراً دون حدوث اندحاس، نظراً لقدرة التامور على التمدد. وتتحدد الخطورة باجتماع حجم وسرعة تراكم الانصباب، وقدرة التامور على التمدد، والضغط داخل تجويف التامور بالنسبة لضغوط الامتلاء في حجرات القلب؛ وتكتسي السرعة أهمية خاصة في حالة الدم التاموري الحاد.
هل تخطيط القلب ضروري لتشخيص الاندحاس في الحالات الإسعافية؟
يُسجَّل تخطيط القلب الكهربائي كجزء من الفحص الروتيني، لكن ينبغي ألا يُؤخر إجراء تخطيط صدى القلب (الإيكو) والإجراءات الإسعافية. يُتخذ القرار بشأن البزل الإسعفي أو الجراحة بناءً على الصورة السريرية وتخطيط صدى القلب لا على تخطيط القلب الكهربائي.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»
المصادر
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.