مرض شاغاس في تخطيط القلب

كيف يظهر في التخطيط

أبرز علامات مرض شاغاس المزمن هي اجتماع احصار الفرع الحزمي الأيمن (RBBB) واحصار الفرع الأمامي الأيسر. يظهر احصار الفرع الأيمن في الاتجاهين V1–V2 على شكل rSR' أو rsR' مع موجة R' نهائية عريضة، وفي الاتجاهين I وV5–V6 على شكل موجة S عريضة ومشرشرة؛ ومركب QRS بمقدار ≥ 120 مللي ثانية. يضيف احصار الفرع الأمامي انحرافاً لمحور القلب نحو اليسار (عادةً بين −45° و−90°، ويُحدد بشكل رئيسي عبر الاتجاهين I وaVF) مع موجة qR في I وaVL، وموجة rS في II وIII وaVF، وزيادة في وقت الوصول لذروة موجة R في aVL (≥ 45 مللي ثانية).

إضافة إلى احصار الحزمة الثنائي، قد تظهر موجات Q مرضية قادرة على محاكاة احتشاء عضلة القلب السابق، لكنها وحدها لا تمكن من التمييز بين ندبة شاغاس وتلك الناجمة عن الاحتشاء — فتوضع موجة Q ليس بالضرورة في الجدار السفلي الجانبي ولا ينفي وجود مرض الشريان التاجي المرافق. كما يُحتمل انخفاض جهد مركب QRS وتكسره، وهو ظهور موجة R' إضافية أو تثلم/انشطار في مركب R أو S في اتجاهين متجاورين أو أكثر. ويُعد هذا مؤشراً غير نوعي للتوصيل غير المتجانس قد يعكس تغيرات ندبية ولكنه لا يشخصها؛ بينما يُقيم تخطيط صدى القلب البنية والوظيفة وأمفزيما قمة القلب (تمدد الأوعية الدموية القمي)، في حين يُقيّم وجود التليف ومدى انتشاره بشكل أساسي عبر التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع التعزيز المتأخر بالـ غادولينيوم.

مع تقدم المرض، تظهر خوارج البطين وتسرع القلب البطيني — وغالباً ما يكون أحادي الشكل ناتجاً عن آلية إعادة الدخول (re-entry) في حال وجود نسيج ندبي، وقد يحدث أيضاً تسرع قلب بطيني غير مستقر وبشكل أقل اضطرابات نظم متعددة الأشكال. وتُعد احصارات الأذينين والبطينين سمة مميزة بدرجات متفاوتة، من الدرجة الأولى إلى الاحصار الأذيني البطيني التام. ومع ت様ل الأذينين، يضاف الرجفان الأذيني. وفي مختلف المراحل، لا سيما مع الإصابة البنيوية واضطرابات التوصيل داخل البطين، قد تظهر تغيرات غير نوعية في القطعة ST والموجة T؛ وهي لا تشكل مؤشراً نوعياً للمرحلة النهائية.

الآلية

تسبب طفيل Trypanosoma cruzi التهاباً مزمناً وتضرراً مناعياً في عضلة القلب يرافقه تليف ترقبي. وقد يسبب التليف في جملة التوصيل المتخصصة خللاً في العقدة الجيبية، واحصارات داخل البطين، واحصارات أذينية بطينية، مع تفاوت في شدة ومكان الإصابة؛ سريرياً، تتأثر الفرع الأيمن والفرع الأمامي الأيسر أكثر من غيرهما، ولم يُحسم تماماً الآلية الدقيقة لهذا التفضيل. أما التليف البؤري في عضلة القلب البطينية، وغالباً في منطقة القمة والجدار السفلي الجانبي، فيشكل الركيزة لموجات Q المرضية، وأمفزيما قمة البطين الأيسر، واضطرابات نظم البطين بآلية إعادة الدخول.

الأسباب

• مرض شاغاس المزمن (عدوى Trypanosoma cruzi)، المستوطن في أمريكا اللاتينية
• عوامل تؤثر على سير المرض: مدة الإصابة؛ قد تؤدي كبت المناعة إلى تنشيط العدوى مجدداً؛ ومرض الشريان التاجي المرافق وارتفاع ضغط الدم هما مرضيان مرافقان قد يفاقمان قصور القلب.
• هجرة السكان هي سبب اكتشاف المرض خارج المناطق الموطونة.

التشخيص التفريقي

• احصار الفرع الأيمن المعزول دون احصار الفرع الأمامي هو متغير طبيعي شائع وأقل نوعية لمرض شاغاس.
• موجة Q المرضية في احتشاء عضلة القلب السابق — لا يمكن تمييزها بدقة بتخطيط قلب واحد؛ تتطلب تقييماً سريرياً، ودراسة الشرايين التاجية حسب الاستطباب، وتصوير القلب بالرنين المغناطيسي مع التلوين المتأخر.
• اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المعرض لاحداث نظمية — يتميز بانقلاب موجة T في الاتجاهات V1–V3 وتغيرات أكثر انتشاراً في إعادة الاستقطاب، واضطرابات نظم بطينية من البطين الأيمن بشكل أساسي ومعايير بنيوية؛ قد تظهر موجة إبпсилон، لكنها ليست إجبارية وقليلة الحساسية؛ عند وجود احصار كامل للفرعة الحزمة الهisية اليمنى (Complete RBBB)، يتطلب تفسير الموجة T في V1–V3 حذراً شديداً
• اعتلال العضلات القلبية التوسعي ذو المنشأ الآخر — صورة مشابهة في المرحلة المتقدمة، ولكن دون الاجتماع المبكر المميز لاحصار الفرع الأيمن واحصار الفرع الأمامي.
• الغرناوية القلبية (الساركويడోز القلبي) — تسبب أيضاً احصارات واضطرابات نظم بطينية؛ والتمييز يتطلب قصة وبائية وتصويراً شعاعياً (الرنين المغناطيسي مع التلوين).

الأهمية السريرية والتكتيكات

اجتماع احصار الفرع الأيمن مع احصار الفرع الأمامي الأيسر لدى مريض من منطقة موبوءة (أو لديه قصة سفر مناسبة) — يدعو للبحث المستهدف عن مرض شاغاس مصلياً، لكن العلامة مميزة وليست مشخصة قطعياً: يوجد نمط مشابه في الإصابة مجهولة السبب لجملة التوصيل، ومرض الشريان التاجي، والغرناوية، وغيرها من اعتلالات العضلات القلبية. ترتبط موجودات تخطيط القلب بخطر الموت القلبي المفاجئ الناجم عن تسرعات القلب البطينية وبترقي الحالة إلى اعتلال عضلة قلب توسعي مع قصور قلب.

يجب على الطبيب: تقييم عرض ومورفولوجيا مركب QRS، ومحور القلب، والبحث عن موجات Q المرضية وتكسر QRS؛ وعند الاشتباه — توجيه المريض لإجراء تخطيط صدى القلب (لتقييم أمفزيما القمة والوظيفة الانقباضية)، والتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع التلوين (لتحديد طبيعة الندبة)، ومراقبة هولتر (لكشف تسرع القلب البطيني غير المستقر والاحصارات الأذينية البطينية)، والتشخيص المَصلي. تُستطَب زراعة مقوم نظم وكاشف رجفان القلب أساساً للوقاية الثانوية بعد توقف الدورة الدموية، أو رجفان البطين، أو تسرع القلب البطيني المستقر؛ وفي حالات مختارة للوقاية الأولية، يُتخذ القرار استناداً إلى مجموعة معايير (كسر القذف للبطين الأيسر، قصور القلب، غشيان، تسرع بطيني غير مستقر وعوامل أخرى)، وليس بناءً على احصار حزمة ثنائي أو تغيرات تخطيط قلب غير نوعية بمفردها — ويُحسم الأمر بواسطة أخصائي اضطرابات النظم وفقاً للتوصيات المحدثة. وفي حالات تباطؤ النظم المتفاقم، يُنظر في استخدام النابض القلبي الاصطناعي.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير احصار الحزمة الثنائي على أنه علامة نوعية لمرض شاغاس دون مراعاة القصة الوبائية والاختبارات المصلية.
• اعتبار موجة Q المرضية مؤشراً موثوقاً لندبة شاغاس، أو بالعكس، اعتبارها حتماً نتيجة لاحتشاء قلب سابق دون تدقيق الصورة السريرية والتصوير.
• إغفال تسرع القلب البطيني غير المستقر على خلفية نظم طبيعي بين الهجمات — الحاجة إلى جهاز هولتر.
• عدم اعتبار خطر الموت المفاجئ في صورة تخطيط قلب مستقرة ظاهرياً في المرحلة المبكرة.
• الخلط بينه وبين احصار الفرع الأيمن المعزول مجهول السبب، والذي يوجد بين عامة الناس حتى بدون مرض شاغاس.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»

القسم بأكمله

المصادر

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.