اعتلال عضلة القلب توسعي على تخطيط القلب

كيف يظهر في التخطيط

تخطيط القلب في اعتلال عضلة القلب التوسعي غير نوعي، ولا يوجد معيار نوعي للمرض، وفي بعض المرضى تظل الصورة قريبة من الطبيعي حتى مع وجود صورة سريرية متقدمة لفشل القلب — ويتم وضع التشخيص بناءً على تخطيط صدى القلب وتوضيحه بالرنين المغناطيسي للقلب، بينما يكمل تخطيط القلب الصورة فقط.

إحدى النتائج الشائعة وذات الأهمية السريرية هي احصار غصن الحزمة اليسرى (مركب QRS بقيمة ≥120 مللي ثانية، موجة R عريضة ومسننة أو مشقوقة في I، aVL، V5–V6، وموجة T سالبة ومتخالفة في نفس الاتجاهات، وغياب موجة Q الطبيعية في V5–V6). يعد احصار غصن الحزمة اليسرى مهمًا لدواعي العلاج إعادة التزامن القلبي، ولكنه لا يظهر لدى جميع المرضى: فقد يظهر تخطيط القلب تأخراً غير نوعي داخل البطين، أو احصار غصن الحزمة الأيمن، أو اضطرابات في التوصيل الحزمي، أو قد يكون طبيعياً تقريباً.

يتم تسجيل تسرع القلب الجيبي غالباً كاستجابة تعويضية لانخفاض النتاج القلبي، أو رجفان أذيني لدى بعض المرضى على خلفية تضخم الأذين الأيسر وارتفاع ضغط الامتلاء.

قد تنخفض فولطية مركب QRS — وهذه علامة غير نوعية تتطلب البحث عن أسباب مصاحبة (مثل انصباب التامور المصاحب، السمنة، مرض الانسداد الرئوي المزمن، الأمراض الارتشاحية، والعوامل التقنية)، ولا تُفسر مباشرة كمقياس للتليف. قد تظهر موجات Q دون ارتباط بحدث تاجي (موجات Q شبيهة بالاحتشاء) في الاتجاهات السفلية أو الأمامية الحاجزية — وهذا النمط غير نوعي وقد يرتبط إما بالتليف البؤري أو بتغيير الهندسة والتنشيط الكهربائي للبطين المتوسع; ولا يمكن تمييزه بتخطيط القلب عن الندبة الإقفائية، ويتم تحديد السبب سريرياً، وتقييم الشرايين التاجية، والرنين المغناطيسي مع الصبغة.

في مراقبة هولتر، غالباً ما يتم الكشف عن انقباضات بطينية مبكرة وتسرع قلب بطيني غير مستمر، مما قد يكمل تقييم خطر الموت القلبي المفاجئ إلى جانب المعايير الأخرى.

الآلية

أساس اعتلال عضلة القلب التوسعي هو تلف وموت خلايا عضلة القلب مع استبدالها بتليف خلالي وبؤري، مما يؤدي إلى توسع جوف البطين الأيسر (أو كليهما بشكل أقل شيوعاً) وانخفاض كسور القذف. توزيع التليف غير متجانس: قد يؤدي إعادة البناء، والتوسع، والتليف نفسه، وإصابة جملة التوصيل إلى احصار غصن الحزمة اليسرى، أو التأخر غير النوعي داخل البطين، أو اضطرابات توصيل أخرى، فضلاً عن خلق ركيزة لاضطرابات النظم البطينية المعاودة (re-entry) — ولكن لا توجد علاقة سببية مباشرة وإلزامية بين التليف ونوع معين من الاحصار. يؤدي تمطط جدران البطين وارتفاع الضغط في الأجوف إلى تمطط الأذينين، مما يساهم في حدوث الرجفان الأذيني. والطابع المنتشر والمتغير للإصابة يفسر عدم النوعية والتنوع في تغيرات قطفة ST-T ومركب QRS على تخطيط القلب؛ وفي الوقت نفسه، قد تتداخل أنماط تخطيط القلب لاعتلال عضلة القلب التوسعي واعتلال عضلة القلب الإقفاي، ولا يتيح توضع تغيرات ST-T وموجة Q تحديد المسبب المرضي بشكل موثوق.

الأسباب

• مجهول السبب (حتى نصف الحالات، وبعضها محدد جينياً، مع طفرات في جينات التايتين، واللامين A/C وغيرها من بروتينات الهيكل الخلوي والغلاف النووي)
• اعتلال عضلة القلب التوسعي العائلي/الوراثي
• التهاب عضلة القلب (الفيروسي، بما في ذلك نتيجة التهاب عضلة القلب الحاد)
• السام: اعتلال عضلة القلب الكحولي، والسمية القلبية للعلاج الكيماوي (أنثراسيكلين، تراستوزامب)
• اعتلال عضلة القلب الناجم عن تسرع القلب (اضطراب النظم المتسارع طويل الأمد وغير المسيطر عليه)
• اعتلال عضلة القلب المحيط بالولادة
• الأسباب الغدية والاستقلابية (قصور الغدة الدرقية، عوز الثيامين)
• الأمراض الارتشاحية والجهازية (الغرناوية القلبية (الساركويడోز)، مرض شاغاس)
• الحثل العضلي (دوشين، بيكر) مع إصابة قلبية

التشخيص التفريقي

• اعتلال عضلة القلب الإقفاي (إصابة متعددة الشرايين التاجية، كافية لتفسير الخلل الوظيفي) — وفقاً للتعريف الحديث، فهو فئة مسببة مستقلة لا تنتمي إلى اعتلال عضلة القلب التوسعي غير الإقفاي; ويمكن أن يعطي نمطاً ظاهرياً مشابهاً للتوسع والانخفاض المنتشر في الانقباض. اضطرابات الانقباض الناحية على تخطيط صدى القلب ليست نوعية لمرض الشريان التاجي وتوجد أيضاً في التهاب عضلة القلب، والغرناوية (الساركويడోز)، والأشكال الجيية لاختلال عضلة القلب التوسعي، بينما في اعتلال عضلة القلب الإقفاي يكون الانخفاض الشامل في الوظيفة ممكناً أيضاً — ولا تُستخدم الناحية/الانتشار بحد ذاتها كمعيار. يتم تقييم احتمالية الإصابة بمرض الشريان التاجي سريرياً، وفقاً لبيانات تشريح الشرايين التاجية أو الإقساء الوظيفي، وكذلك وفقاً لنمط التعزيز المتأخر في الرنين المغناطيسي: عادة ما تكون الندبة الإقفائية تحت شغافية أو عبر جدارية ضمن حوض الأوعية الدموية.
• اعتلال عضلة القلب الضخامي في المرحلة التوسعية — فولطية عالية لمركب QRS وموجات Q عميقة في الاتجاهات الجانبية والسفلية في المراحل المبكرة، على عكس الفولطية المنخفضة غالباً في اعتلال عضلة القلب التوسعي البحت.
• التهاب عضلة القلب — بداية حادة، غالباً مع ارتفاع قطفة ST أو انخفاض قطفة PR، ومن الممكن عودة وظيفة البطين الأيسر إلى طبيعتها؛ وعند التحول إلى المزمن، تندمج الصورة السريرية وتخطيط القلب مع اعتلال عضلة القلب التوسعي.
• اعتلال عضلة القلب الناجم عن تسرع القلب — قابل للعكس بعد القضاء على اضطراب النظم (السيطرة على معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني، الإحراق)، ومن المهم عدم تفويت هذا الخيار القابل للعكس المحتمل.
• اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المعيب لنظم القلب — إصابة رئيسية للبطين الأيمن؛ علامات تخطيط القلب غير نوعية ويتم تقييمها ضمن مجموعة معايير، على عكس توسع البطين الأيسر في اعتلال عضلة القلب التوسعي الكلاسيكي.

الأهمية السريرية والتكتيكات

يعد اعتلال عضلة القلب التوسعي أحد الأسباب الرئيسية لفشل القلب المزمن المصحوب بانخفاض كسر القذف. وفي حال تطور فشل قلب مزمن نهائي معناد، قد يتم تحويل المريض للتقييم من أجل زرع القلب أو الدعم الميكانيكي للدورة الدموية. المخاطر: تفاقم فشل القلب المزمن، الانصسامات الخثرية من الأجوف المتوسعة، اضطرابات النظم البطينية المتسارعة والموت القلبي المفاجئ.

يُعد تخطيط القلب جزءاً من الفحص الأولي عند الاشتباه في الإصابة باعتلال عضلة القلب التوسعي، ولكن يتم وضع التشخيص بناءً على البيانات السريرية والتصوير — وعادة ما يكون تخطيط صدى القلب (توسع وانخفاض كسر القذف للبطين الأيسر، والتي لا تفسرها ظروف التحميل غير الطبيعية أو مرض الشريان التاجي الكافي)؛ ويُوصى بالرنين المغناطيسي للقلب مع حقن المادة الظليلة لتحديد المسببات المرضية بدقة، وخصائص نسيج التليف، والتفريق عن التهاب عضلة القلب والعمليات الارتشاحية، لا سيما عندما تكون معلومات تخطيط صدى القلب غير كافية.

المهام العملية للطبيب عند تفسير مخطط تخطيط القلب الكهربائي (ECG): تحديد عرض مورفولوجيا مركب QRS. يُعد وجود احصار فروع هس اليسرى (LBBB) مع عرض مركب QRS بمقدار $\ge 150$ مللي ثانية مع استمرار أعراض قصور القلب المزمن (CHF) على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل وانخفاض جزء الجذف بنسبة $\le 35\%$ المؤشر الأكثر إقناعاً للنظر في علاج إعادة مزامنة القلب (CRT)؛ وفي حالة عرض مركب QRS بين 130-149 مللي ثانية، يُتخذ القرار بشكل فردي مع أخذ مورفولوجيا مركب QRS، ونظم القلب (جيبي/رجفان أذيني)، والدرجة الوظيفية في الاعتبار، بينما إذا كان عرض مركب QRS $< 130$ مللي ثانية، فلا يُنصح عادةً بعلاج إعادة مزامنة القلب (CRT). بعد ذلك، يتم تقييم نظم القلب (التحكم في معدل ضربات القلب أو النظم في حالة الرجفان الأذيني)، والبحث عن علامات الانقباضات البطينية خارج الحاجز؛ يمكن أن يكشف تخطيط هولتر عن اضطرابات النظم ويكمل تقييم خطر الموت المفاجئ، ولكن مجرد وجود تسرع القلب الفوق بطيني (SVT) أو الانقباضات البطينية المبكرة المتكررة (PVC) لا يحدد عادةً زرع مقوم نظم القلب ومزيل الفريلレーション القلبي (ICD).

للوقاية الأولية من الموت المفاجئ، يُنظر عادةً في قرار زرع مقوم نظم القلب ومزيل الفريلレーション القلبي (ICD) عندما يستمر انخفاض جزء الجذف البطيني الأيسر بنسبة $\le 35\%$ بعد ما لا يقل عن 3 أشهر تقريباً من العلاج الأمثل، مع وجود أعراض قصور القلب المزمن (CHF) ومتوقع أن يتجاوز العمر المتوقع سنة واحدة؛ أما في حالة اعتلال عضلة القلب التوسعي الوراثي (مثل طفرة LMNA)، والتحسين المتأخر الملحوظ في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والإغماء مجهول السبب، وتسارع القلب البطيني المستديم أو المحفز، فقد تتوفر دواعٍ لزرع مقوم نظم القلب ومزيل الفريلレーション القلبي حتى إذا كان جزء الجذف أعلى من $35\%$. أما بالنسبة للوقاية الثانوية، فإن توقف القلب السابق أو تسارع القلب البطيني المؤثر ديناميكياً دمويّاً له الأولوية على المعايير الأخرى. وتتمثل مهمة منفصلة في استبعاد الأسباب القابلة للاعتكاس (تسرع القلب، التأثيرات السامة، الاضطرابات الغدد الصماء) — وهذا له الأولوية قبل وضع التشخيص النهائي لا اعتلال عضلة القلب التوسعي مجهول السبب.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير موجات Q الكاذبة على أنها علامة على احتشاء عضلة القلب السابق دون بيانات سريرية وسوابق عن حدث تاجي.
• تجاهل احصار فروع هس اليسرى (LBBB) باعتباره «اكتشافاً عرضياً» دون تقييم أهميته لدواعي علاج إعادة مزامنة القلب (CRT).
• تشخيص اعتلال عضلة القلب التوسعي (DCM) بناءً على تخطيط القلب الكهربائي (ECG) وحده — فهذا تشخيص يتطلب التصوير (مخطط صدى القلب، والتصوير بالرنين المغناطيسي عند الضرورة) واستبعاد الأسباب الثانوية، بما في ذلك المرض التاجي الكافي لتفسير الخلل الوظيفي.
• عدم مراعاة المكون المحفز بتسرع القلب في حالة الرجفان الأذيني المكتشف حديثاً مع التوسع وانخفاض جزء الجذف — مما يؤدي إلى إغفال سبب محتمل كونه قابلاً للعكس.
• تفسير فترة QT المقاسة المطولة تلقائياً مع مركب QRS العريض على أنها إطالة لعملية إعادة الاستقطاب الحقيقية، دون مراعاة مساهمة اتساع المركب.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «القنوات واعتلالات عضلة القلب»

القسم بأكمله

المصادر

• Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• الإرشادات السريرية لوزارة الصحة الروسية بشأن قصور القلب المزمن

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.