معايير تخطيط القلب
- تغيب موجات P المنظمة الواضحة؛ وبدلاً منها قد يُسجل نشاط رجفاني دقيق أو خشن، يُلاحظ بشكل أفضل في V1 والاتصانات السفلية. قد تكون موجات f غير واضحة في بعض الاتصانات
- موجات f: غير منتظمة في الشكل والامتداد والتردد؛ تقريبياً يبلغ معدل النشاط الأذيني حوالي 350-600 نبضة في الدقيقة، ولكن لا يمكن قياسه بدقة غالباً على تخطيط القلب السطحي
- نظم البطينات عادة غير منتظم تماماً، بدون نمط RR قابل للتكرار؛ تطابق بعض الفترات لا يستبعد الرجفان الأذيني
- مركب QRS عادةً ضيق (<120 ملي ثانية)، ما لم يكن هناك إحصار حزمي مرافق، أو توصيل شاذ، أو تحفيز مسبق
- معدل ضربات البطين متغیر: في غياب السيطرة غالباً يتجاوز 100-110 نبضة في الدقيقة، وعند العلاج أو اضطراب التوصيل الأذيني البطيني قد يكون أقل من 100 نبضة في الدقيقة
- عند الاستجابة البطينية السريعة جداً، قد تختفي موجات f ضمن مركبات QRS و ST-T، لكن عدم انتظام RR يظل قائماً
- يتم تأكيد التشخيص بناءً على تسجيل تخطيط القلب لمدة لا تقل عن 30 ثانية أو على تخطيط قلب قياسي بـ 12 قناة في وجود علامات مميزة؛ قد يكون جزء قصير واحد غير كافٍ
- تصنيف موجات f حسب السعة إلى شكل خشن ودقيق غير معيار وليس إلزامياً للتشخيص؛ وإذا دعت الحاجة لمرجع، يُعتبر الرجفان الأذيني خشناً افتراضياً عندما تكون سعة موجات f تقريباً >0.5 مم (>0.05 مللفولت، غالباً في V1)، ودقيقاً بالسعة الأقل، مع الأخذ في الاعتبار الاعتماد على الاتصان
كيف يظهر في التخطيط
تغيب موجات P المنظمة الواضحة - وبدلاً منها يُسجل نشاط رجفاني متغیر باستمرار (موجات f)، فوضوي في شكله وامتداده وفتراته. تقريباً يبلغ معدل النشاط الأذيني حوالي 350-600 نبضة في الدقيقة، ولكن لا يمكن قياسه بدقة غالباً على تخطيط القلب السطحي بسبب اندماج وانخفاض سعة الموجات. غالباً ما يُلاحظ النشاط الرجفاني بشكل أفضل في V1 والاتصانات السفلية (II، III، aVF)، لكن شدته تعتمد على الاتصان والمريض نفسه - وفي بعض الاتصانات قد تكون موجات f غير واضحة.
يتم تأكيد التشخيص من خلال مجموعة من العلامات - وهي غياب موجات P المنظمة وعدم انتظام فترات RR - على تسجيل تخطيط قلب لمدة لا تقل عن 30 ثانية أو على تخطيط قلب قياسي بـ 12 قناة؛ قد يكون جزء قصير واحد من شريط النظم غير كافٍ، خاصة إذا كان عدم الانتظام غير حاسم.
العلامة التشخيصية الرئيسية هي نظم البطينات، والذي يكون عادة غير منتظم تماماً، بدون نمط RR قابل للتكرار (irregularly irregular). تطابق بعض الفترات في جزء قصير لا يستبعد الرجفان الأذيني؛ وهذا ما يميز الرجفان الأذيني عن معظم اضطرابات النظم الأخرى، حيث تكون فترات RR متوقعة جزئياً على الأقل.
مركب QRS، كقاعدة عامة، ضيق، ما لم يكن هناك إحصار أصلي لحزمة هيس، أو إحصار معتمد على المعدل، أو توصيل شاذ (ظاهرة أُشمان)، أو متلازمة التحفيز المسبق (WPW). يتم تقييم قطعة ST والموجة T كالمعتاد، ولكن في ظل تسرع القلب وتداخل موجات f يصبح تحليلها صعباً.
| السمة | الخصائص |
|---|---|
| الموجة P | مفقودة (لا توجد موجات P منظمة) |
| النشاط الأذيني | موجات f، تقريباً 350-600 نبضة في الدقيقة، غير منتظمة، وغالباً ما يتعذر قياس معدلها |
| نظم البطينات | عادة غير منتظم تماماً |
| QRS | عادة ضيق |
| HR | أي نظم - من بطء النظم إلى تسرع النظم الشديد |
حسب معدل الاستجابة البطينية، يتم تصنيف الرجفان الأذيني إلى مصحوب ببطء، أو معدل طبيعي، أو تسرع في البطينات. التقسيم حسب سعة موجات f إلى شكل خشن ودقيق ليس معيارياً ولا مطلوباً للتشخيص، ولكنه يُذكر تقليدياً كمرجع افتراضي.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
يعتمد الرجفان الأذيني في أساسه على موجات استثارة فوضوية متعددة (re-entry) تتداول في الأذينين في نفس الوقت، وغالباً ما تبدأ ببؤر منتبذة توجد بشكل أساسي في فوهات الأوردة الرئوية. لا تنقبض الأذينان بشكل منتظم، وتفقد وظيفتها الميكانيكية، مما يساهم في ركود الدم وتكوّن الجلطات، خاصة في الزائدة الأذينية اليسرى.
يتلقى العقدة الأذينية البطينية العديد من النبضات غير المنتظمة ويمررها إلى البطينات بشكل انتقائي وغير متوقع - ومن هنا جاء عدم الانتظام التام للنظم البطيني. يعتمد معدل التوصيل إلى البطينات على فترة الحرون للعقدة الأذينية البطينية، وتوتر الجهاز العصبي اللاإرادي، وتأثير الأدوية التي تؤثر على التوصيل الأذيني البطيني.
الأسباب
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني
- عيوب الصمام التاجي، وخاصة تضيق الصمام التاجي
- مرض الشريان التاجي، احتشاء العضلة القلبية
- قصور القلب بمختلف أسبابه
- تَضَخُّمُ الْأُذَيْنِ الْأَيْسَرِ
- فرط نشاط الغدة الدرقية
- متلازمة العقدة الجيبية المريضة (متلازمة تسرع وبطء القلب)
- متلازمة التحفيز المسبق/WPW المرتبطة بالرجفان الأذيني - ليست سبباً عاماً، لكن هذا التزامن يغير بشكل جذري المخاطر والتكتيكات عند حدوث الرجفان الأذيني
- الاستهلاك الملحوظ للكحول (قلب العطلات); قد تظهر لدى بعض المرضى محفزات فردية تشمل مشروبات الطاقة أو الكافيين، لكن الاستهلاك الاعتيادي للكافيين لا يُعتبر سبباً عاماً مثبتاً للرجفان الأذيني
- مرض الانسداد الرئوي المزمن، الانسداد الرئوي، القلب الرئوي المزمن
- فترة ما بعد الجراحة، وخاصة بعد جراحات القلب والأوعية الدموية
- السمنة، متلازمة انقطاع النفاذ التنفسي أثناء النوم
- الشكل مجهول السبب (المعزول) لدى الأشخاص الذين ليس لديهم أمراض قلب بنيوية
التشخيص التفريقي
- رفرفة الأذينين — الرفرفة الكلاسيكية عادة ما تعطي موجات F منتظمة تشبه الأسنان ولها نفس الشكل والسعة (التردد عادة حوالي 300 نبضة في الدقيقة)، ولكن في الرفرفة غير النموذجية قد يختلف شكلها عن الشكل المسنن الكلاسيكي؛ وعادة ما يكون النظم البطيني في الرفرفة منتظماً (على سبيل المثال، 2:1)، ولكن مع التوصيل الأذيني البطيني المتغير تصبح فترات RR غير منتظمة.
- تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر (MAT) — معدل النظم الأذيني > 100 نبضة/دقيقة، وما لا يقل عن ثلاثة أشكال للموجة P، وفترات خط التساوي الكهربائي بينها، وفترات PP وPR وRR غير منتظمة - على عكس الغياب التام لموجات P المنظمة في الرجفان الأذيني.
- عدم انتظام النظم الجيبي — موجات P محفوظة وذات شكل طبيعي، ويتغير فقط فاصل PP، وغالباً ما يرتبط بالتنفس.
- الضربات البطينية المبكرة الأذينية المتكررة ذات التوصيل الشاذ — تظهر على خلفية نظم جيبي منتظم بشكل عام، مع وجود مركبات مبكرة غير منتظمة منفردة، وليست عدم انتظام شاملاً مستمراً.
- مصطنع الارتعاش أو مصطنع الحركة — يمكن أن يحاكي غياب موجات P وارتعاش خط الأساس، ولكن مع التحليل الدقيق للاتصانات الأخرى يظهر عادة النظم الجيبي الحقيقي مع موجات P.
الأهمية السريرية والتكتيكات
يزيد الرجفان الأذيني من خطر السكتة الدماغية الانصمامية القلبية والانصمامات الجهازية بسبب ركود الدم في الأذينين، وخاصة في الزائدة الأذينية اليسرى، ويمكن أن يؤدي أيضاً إلى اعتلال عضلة القلب الناجم عن تسرع القلب في حالة تسرع البطينات المستمر وغير المسيطر عليه.
يجب على الطبيب في مرحلة تفسير تخطيط القلب ما يلي: تأكيد التشخيص وفقاً للمعايير الموصوفة على تسجيل لمدة لا تقل عن 30 ثانية أو على تخطيط قلب قياسي بـ 12 قناة، وتقييم معدل الاستجابة البطينية وعرض مركب QRS (لاستبعاد الإحصار الحزمي المرافق، أو التحفيز المسبق، أو التوصيل الشاذ)، وتوثيق مدة النوبة إذا كانت معروفة (مكتشفة حديثاً، نوبية، مستمرة، مستمرة لفترة طويلة، دائم - وفقاً للبيانات السريرية، وليس بناءً على تخطيط قلب واحد).
في حال انخفاض ضغط الدم، الصدمة، نقص تروية عضلة القلب، الوذمة الرئوية، أو عدم استقرار الدورة الدموية الأخرى، يُنصح بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن الفوري، دون انتظار بدء العلاج بمضادات التخثر.
في الحالة المستقرة، تعتمد تكتيكات تقويم نظم القلب على مدة الرجفان الأذيني وخطر الانصمام التخثري. إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 24 ساعة (أو كانت مدته غير معروفة)، عادة ما يتم تأجيل تقويم نظم القلب المخطط له لمدة 3 أسابيع على الأقل من العلاج بمضادات التخثر العلاجية، أو يتم إجراؤه في وقت مبكر بعد استبعاد وجود جلطة في الأذين الأيسر وزائدته باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء. بعد تقويم نظم القلب، تستمر مضادات التخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع، وبعد ذلك بناءً على الخطر المحسوب للسكتة الدماغية. إذا كانت مدة الرجفان الأذيني ≤24 ساعة، فإن قرار إعطاء مضادات التخثر قبل تقويم نظم القلب يحدد أيضاً بناءً على خطر الانصمام التخثري للمريض، وليس فقط بناءً على الوقت منذ بداية اضطراب النظم.
يتم تقييم خطر الانصمام الثمري باستخدام مقياس CHA2DS2-VA (بغض النظر عن الجنس، وفقاً لإرشادات جمعية أطباء القلب الأوروبية ESC لعام 2024) أو مقياس CHA2DS2-VASc في الإرشادات الحديثة الأخرى؛ وفي حال وجود استطبابات لمضادات التخثر طويلة الأمد، عادة ما تكون مضادات التخثر الفموية المباشرة هي المفضل، باستثناء الصمامات الصناعية وتضيق الصمام التاجي المتوسط/الشديد حيث تستخدم مضادات فيتامين ك. بعد ذلك، يتم اختيار إستراتيجية التحكم في النمط أو التحكم في السرعة، ويتم البحث عن الأسباب القابلة للترجيع وتصحيحها (التسمم الدرقي، اضطرابات الكهارل، الكحول).
في حالة الرجفان الأذيني مع التنبيه المسبق (متلازمة وولف-باركينسون-وايت WPW)، يُمنع استخدام حاصرات العقدة الأذينية البطينية: حاصرات بيتا، فيراباميل، ديلتيازيم، ديجوكسين والأدينوزين؛ كما يجب عدم استخدام أмиодарон الوريدي. يمكن لهذه الأدوية تسريع التوصيل عبر المسار الإضافي وتؤدي إلى الرجفان البطيني - لذا يلزم استشارة أخصائية عاجلة وأدوية/تقويم نظم القلب الكهربائي وفقاً للبروتوكول المناسب.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- اعتبار الرجفان الأذيني ذي الموجات الصغيرة غياباً تاماً للنشاط الأذيني أو الخلط بينه وبين الانبساط القلب الأذيني.
- عدم التمييز بين الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية ذات التوصيل الأذيني البطيني غير المنتظم - يجب البحث عن أجزاء من موجات F المنشارية المنتظمة على الأقل.
- نسيان التحقق من عرض مركب QRS وتفويت متلازمة وولف-باركينسون-وايت المصاحبة أو حصار حزمة هيس، مما يغير التكتيكات.
- الخلط بين القطع الأثرية (الرعشة، التداخل الكهربائي، الحركة) والرجفان الأذيني - يجب النظر في عدة خيوط تخطيط في نفس الوقت.
- تقييم معدل ضربات القلب ووضع التشخيص بناءً على مقطع تسجيل قصير جداً (أقل من 30 ثانية)، دون مراعاة تباين الفترات بين ضربات القلب RR في كامل التخطيط المتاح.
«غياب P - غير منتظم، غير منتظم - غياب P» (غير منتظم بشكل تام دون موجات P منظمة)
1. ما هي العلامة الأكثر نوعية للرجفان الأذيني على تخطيط القلب الكهربائي؟
غياب النشاط الأذيني المنسق (لا توجد موجات P منظمة) وعادة عدم انتظام إيقاع البطينات التام هما العلامتان الرئيسيتان والأكثر نوعية للرجفان الأذيني.
2. ما هو الدواء الممنوع في حالة الرجفان الأذيني مع وجود متلازمة وولف-باركينسون-وايت؟
يمكن أن يوکد فيراباميل وغيره من حاصرات العقدة الأذينية البطينية في حالة الرجفان الأذيني ذي التنبيه المسبق التوصيل عبر المسار الإضافي وتحفيز الرجفان البطيني.
3. ما الفرق بين الرجفان الأذيني وتسرع القلب الأذيني متعدد البؤر؟
في تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر، تبقى موجات P موجودة ولكن بأشكال مختلفة (3 أشكال مورفولوجية على الأقل) مع فترات PP وPR وRR غير منتظمة، بينما في الرجفان الأذيني ينعدم النشاط الأذيني المنظم وموجات P.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية؟
في الرجفان الأذيني، يُمثل النشاط الأذيني بموجات f فوضوية مختلفة في الشكل والسعة، وعادة ما يكون إيقاع البطينات غير منتظم تماماً. أما في الرفرفة الكلاسيكية، تكون موجات F منتظمة ومتطابقة ومنشارية، وغالباً ما يكون إيقاع البطينات منتظماً (على سبيل المثال، عند التوصيل بنسبة 2:1)، على الرغم من أن الصورة قد تكون أقل نمطية في الرفرفة غير النموذجية والتوصيل الأذيني البطيني المتغير.
هل الرجفان الأذيني خطير؟
نعم، ويرجع ذلك أساساً إلى خطر الإصابة بالانصمام الثمري، وخاصة السكتة الدماغية القلبية الصمامية، وكذلك بسبب احتمال تطور الاعتلال العضلي القلبي الناجم عن تسرع القلب عند تسرع القلب المستمر وغير المسيطر عليه. ويتم تقييم درجة الخطر بناءً على المقاييس السريرية وليس من خلال تخطيط القلب وحده.
هل يمكن رؤية موجة P في الرجفان الأذيني؟
في الرجفان الأذيني الحقيقي، لا توجد موجات P واضحة ومنظمة؛ وقد تكون موجات الرجفان ملحوظة فقط في بعض الخيوط (غالباً في V1 والخيوط السفلية) أو بالكاد يمكن تمييزها، خاصة في الشكل ذي الموجات الصغيرة.
لماذا يكون إيقاع البطينات غير منتظم في الرجفان الأذيني؟
تتلقى العقدة الأذينية البطينية العديد من النبضات الفوضوية من الأذينين وتوصلها إلى البطينات بشكل لا يمكن التنبؤ به، اعتماداً على فترة الجود الحالية للعقدة، ولهذا السبب لا تتكرر فترات RR عادةً.
ما هي المدة التي يجب أن يستغرقها تسجيل تخطيط القلب لتأكيد تشخيص الرجفان الأذيني؟
يتم تأكيد التشخيص بناءً على تسجيل لمدة لا تقل عن 30 ثانية (تسجيل أحادي القناة) أو على تخطيط قلب قياسي بـ 12 قناة في وجود علامات مميزة. قد لا يكون المقطع القصير جداً الذي يحتوي على عدم انتظام مشبوه كافياً للتشخيص.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الاضطرابات النظمية فوق البطينية»
المصادر
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- إرشادات جمعية أطباء القلب الأوروبية ESC لتشخيص وعلاج الرجفان الأذيني، 2024
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.