معايير تخطيط القلب
- الظمأ منتظم، مركب QRS ضيق (أقل من 120 مللي ثانية)، معدل ضربات القلب عادة 140-220 نبضة في الدقيقة
- البداية مفاجئة، وغالباً ما تكون بعد انقباض أذيني مبكر (ونادراً بطيني)، ويتم تحفيزها بالتوتر والكافيين والجهد البدني
- غالباً لا تظهر موجة P بشكل منفصل - فهي تمتزج مع مركب QRS (الشكل النموذجي، بطيء - سريع)
- موجة r' كاذبة في نهاية مركب QRS في الاتجاه V1 (موجة P راجعة)، والتي عادة ما تكون غائبة في تخطيط القلب الجيبي لنفس المريض
- موجة S كاذبة (سطحية، طرفية) في الاتجاهات II، III، aVF - وهي أيضاً انعكاس لموجة P الراجعة
- فترة RP عادة ما تكون قصيرة جداً، وغالباً ما تقل عن 70 مللي ثانية في الشكل النموذجي؛ وتكون RP عادة أقصر من PR
- في الشكل اللانموذجي (سريع - بطيء)، تكون موجة P غالباً سالبة في الاتجاهات II، III، aVF، وتقع قبل مركب QRS التالي (فترة RP طويلة، وغالباً ما تكون RP أطول من PR)
- إنهاء النوبة بمناورات مبهمة أو إعطاء الأدينوزين عادة ما يقطع تسرع القلب بشكل حاد (وليس تدريجياً)
كيف يظهر في التخطيط
العلامة الرئيسية هي تسرع قلبي منتظم مع مركب QRS ضيق دون موجة P منفصلة مرئية قبل المركب. في أغلب الأحيان (في 90% من الحالات)، يحدث الشكل النموذجي (بطيء - سريع): تنتقل الننبضة باتجاه مقدم عبر المسار البطيء وباتجاه راجع عبر المسار السريع. نظراً لأن التوصيل الراجع إلى الأذينين سريع، فإن موجة P تحدث في نفس وقت مركب QRS تقريباً وتختبئ داخله.
التقنية الأساسية لفك التشفير هي مقارنة تخطيط القلب أثناء تسرع القلب مع تخطيط القلب الجيبي لنفس المريض:
| الاتجاه | الموجودات | ما هو |
|---|---|---|
| V1 | موجة r' إضافية في نهاية مركب QRS (موجة R كاذبة) | موجة P راجعة |
| II, III, aVF | موجة طرفية سطحية (موجة S كاذبة) | موجة P راجعة |
تظهر موجة r' الكاذبة وموجة S الكاذبة عادة أثناء تسرع القلب فقط وتختفي بعد توقفه؛ تساعد المقارنة مع تخطيط القلب الأساسي في التشخيص، ولكن غياب هذه العناصر خارج النوبة ليس شرطاً إلزامياً للتشخيص - فقد تكون المورفولوجيا المماثلة جزءاً من مركب QRS الفردي أو اضطراب التوصيل داخل البطين.
في الشكل اللانموذجي (سريع - بطيء، حوالي 5-10% من الحالات)، يكون التوصيل الراجع بطيئاً، ولهذا السبب غالباً ما تكون موجة P سالبة في الاتجاهات السفلية (II، III، aVF) وتسجل بالقرب من مركب QRS التالي - وعادة ما تُرى موجة P الراجعة قبل مركب QRS التالي، وغالباً ما تكون RP أطول من PR؛ هذه النتيجة متغيرة وغير نوعية. تتطلب هذه الصورة تشخيصاً تفريقياً مع تسرع القلب الأذيني وتسرع القلب الإعادة الدخولية الأذيني البطيني (AVRT). قد يظهر انخفاض في القطعة ST أثناء تسرع القلب - وغالباً ما يكون هذا ظاهرة غير نوعية تعتمد على المعدل، ولكن يجب تقييم نقص التروية بناءً على السريريات وديناميكيات تخطيط القلب ومؤشرات الفحص. يجب إعادة التحقق من التغيرات بعد استعادة النظم.
الآلية
في حالة تسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT)، يوجد انفصال وظائفي للمسارين السريع والبطيء للتوصيل في منطقة العقدة الأذينية البطينية؛ وعادة ما تشمل الدائرة العقدة الأذينية البطينية نفسها والنسيج المحيط بالعقدة/الأذيني، ولا تغلق بدقة داخل العقدة المدمجة. في النموذج الكلاسيكي، يكون للمسار البطيء (slow pathway) توصيل أبطأ وفترة عصوية فعالة أقصر، وللمسار السريع (fast pathway) توصيل أسرع وفترة عصوية أطول.
عند حدوث انقباض أذيني مبكر تم توقيته بشكل جيد، يظل المسار السريع في حالة عصوية، وتنتقل النبضة عبر المسار البطيء إلى الأسفل فقط، وفي الوقت الذي تصل فيه إلى الجزء السفلي من الدائرة، يكون المسار السريع قد تعافى بالفعل ويقوم بتوصيل النبضة بشكل راجع مرة أخرى إلى الأذينين. تتشكل دائرة مغلقة (إعادة دخول) تدعم نفسها بنفسها حتى تتغير ظروف التوصيل. يتم تنشيط البطينين والأذينين في نفس الوقت تقريباً - ومن هنا جاءت موجة P المخفية أو الكاذبة.
الأسباب
- قلب سليم بنيوياً لدى غالبية المرضى (انفصال وظائفي للتوصيل في منطقة العقدة الأذينية البطينية)
- أكثر شيوعاً لدى الشباب و متوسطي العمر، وعند النساء بشكل أكثر قليلاً مقارنة بالرجال
- محفزات النوبة: الانقباض الأذيني المبكر هو الأكثر شيوعاً؛ ونادراً جداً ما يمكن بدء النوبة بانقباض بطيني مبكر في وجود توصيل راجع مناسب؛ وكذلك الجهد البدني، والتوتر العاطفي، والكافيين، والكحول، وقلة النوم
- يصاحب أحياناً نادراً أمراض القلب العضوية، ولكن لا توجد صلة محددة بأمراض قلبية معينة
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب الإعادة الدخولية الأذيني البطيني (AVRT، في متلازمة وولف-باركنسون-وايْت) - تمر الدائرة عبر المسار الإضافي والعقدة الأذينية البطينية؛ وغالباً ما تكون RP أطول في تسرع القلب الإعادة الدخولية الأذيني البطيني (AVRT)، ولكن يوجد تداخل كبير؛ ولا يكون التمييز عبر تخطيط القلب السطحي ممكناً دائماً. قد تظهر موجة دلتا خارج النوبة، لكن غيابها لا يستبعد وجود مسار إضافي خفي.
- تسرع القلب الأذيني - يمكن رؤية موجة P بشكل منفصل قبل مركب QRS، وتختلف مورفولوجيتها عن الموجة الجيبية، وقد تكون فترة PR أطول أو أقصر اعتماداً على البؤرة
- تسرع القلب الإعادة الدخولية للعقدة الجيبية - يبدأ وينتهي فجأة عادة، وتشبه موجة P الموجة الجيبية. غالباً ما يشير "الاحماء" و"التبريد" التدريجي إلى تسرع قلبي بؤري تلقائي، ولكنهما ليس معياراً تشخيصياً مستقلة
- رفرفة الأذينين بنسبة 2:1 - موجات F بمعدل حوالي 300 نبضة في الدقيقة، وعند البحث بعناية يمكن رؤيتها في أي اتجاه (غالباً II، III، aVF أو V1)، ومعدل البطينين حوالي 150 نبضة في الدقيقة
- تسرع القلب العقدي (المنشأ الخارجي) - بؤري/تلقائي، وعادة ما تكون البداية والنهاية تدريجيتين، وغالباً ما يرتبط بالتسمم بالديجوكسين، أو نقص التروية، أو الحالة بعد الجراحة؛ قد يعطي تقويم نظم القلب تأثيراً مؤقتاً فقط وليس معياراً تفريقياً موثوقاً
الأهمية السريرية والتكتيكات
لا يؤدي تسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT) عادة إلى الموت المفاجئ لدى المرضى الذين ليس لديهم مرض قلبي بنيوي شديد، ولكنه قد يسبب انخفاضاً ملحوظاً في نتاج القلب، ونقص التروية، والإغماء، وعدم استقرار الدورة الدموية، خاصة مع معدل ضربات قلب مرتفع أو وجود أمراض قلبية بنيوية مصاحبة. يتم تنشيط البطينين بمعدل منتظم مرتفع؛ وليس من الصحيح الحديث عن "حمايتهما" بواسطة الفترة العصوية للعقدة الأذينية البطينية.
في النوبة الحادة لدى المريض المستقر: مناورة فالسالفا المعدلة كأول مناورة؛ يتم إجراء تدليك الجيب السباتي فقط بواسطة موظفين مدربين وتحت المراقبة وفي غياب موانع الاستعمال (نفخة فوق الشريان السباتي، تضيق كبير معروف، سكتة دماغية سابقة أو نوبة إيشيمية عابرة). في حال عدم الفعالية - إعطاء الأدينوزين وريدياً كجرعة دفقية (يققطع تسرع القلب عن طريق الحصار العابر للعقدة الأذينية البطينية)؛ وفي حالة عدم استقرار الدورة الدموية - تقويم نظم القلب الكهربائي الطارئ وفقاً لخوارزمية تسرع القلب مع نبض.
للوقاية من النكس والعلاج الجذري - الاستئصال بالقسطرة للمسار البطيء للعقدة الأذينية البطينية، وهي طريقة عالية الفعالية وآمنة، وتعتبر طريقة الاختيار للنوبات النكسية المصحوبة بأعراض. الوقاية الدوائية (حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثيوديهيدروبيريدين) - بديل في حالة رفض الاستئصال أو مؤقتاً حتى إجرائه.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- عدم مقارنة تخطيط القلب أثناء تسرع القلب مع تخطيط القلب الجيبي الأساسي - فموجة R' الكاذبة في V1 وموجة S الكاذبة في الاتجاهات السفلية لا توَريان إلا بالمقارنة
- اعتبار انخفاض قطاع ST أثناء تسرع القلب بمثابة نقص تروية عضلة القلب - فهذه ظاهرة شائعة غير نوعية مع تسارع النظم، ولكنها تتطلب تقييماً بناءً على السريريات والديناميكيات
- خلط تسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT) مع تسرع القلب البطيني في وجود توصيل شاذ مع اتساع مركب QRS
- عدم البحث عن موجات رفرفة الأذينين عند الاشتباه في تسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT) مع معدل ضربات قلب حوالي 150 نبضة في الدقيقة - فقد يكون ذلك رفرفة بنسبة 2:1
- نسيان الشكل اللانموذجي ذي فترة RP الطويلة، واعتباره خطأً على أنه تسرع قلب أذيني
1. ما هي علامة تخطيط القلب الكهربائي الأكثر تميزاً للشكل النموذجي (بطيء - سريع) لتسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT) في الاتجاه V1؟
موجة R' الكاذبة في V1 - انعكاس لموجة P الراجعة التي تتراكب على نهاية QRS، وهي غائبة عادة في تخطيط القلب الجيبي الأساسي لنفس المريض.
2. ما الذي تتوافق معه فترة RP في الشكل النموذجي لتسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT)؟
في الشكل النموذجي (بطيء - سريع)، يكون التوصيل الراجع سريعاً، ولهذا السبب تكون فترة RP قصيرة جداً، وغالباً ما تكون أقل من 70 مللي ثانية، وتكون عادة أقصر من PR.
3. ما هو الدواء الذي يُستخدم لإنهاء نوبة تسرع القلب العקدي الأذيني البطيني (AVNRT) في المقام الأول بعد عدم فعالية المناورات المبهمة؟
يسبب الأدينوزين حصاراً عابراً للتوصيل في العقدة الأذينية البطينية ويقطع دائرة إعادة الدخول التي تشكل أساس تسرع القلب.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT) وتسرع القلب عودة الدخول الأذيني البطيني (AVRT) في حالة متلازمة وولف-باركينسون-وايت (WPW) على تخطيط القلب؟
في الشكل النموذجي لتسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT)، تكون موجة P مخفية في مركب QRS أو خلفه مباشرة مع فترة RP قصيرة جداً (غالباً أقل من 70 ملغ ثانية)، ويتميز بوجود موجة R كاذبة' في الاتجاه V1. توجد تداخلات كبيرة في فترة RP بين تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT) وتسرع القلب عودة الدخول الأذيني البطيني (AVRT)، مما لا يسمح بالتمييز بينهما بشكل موثوق دون علامات إضافية أو دراسة فسيولوجية كهربية. خارج النوبة، قد يظهر على تخطيط القلب الكهربائي الجيبي موجة دلتا في حالة متلازمة وولف-باركينسون-وايْت (WPW) الصريحة، لكن غيابها لا ينفي وجود مسار إضافي خفي.
هل تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية خطير؟
عادة لا يؤدي تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT) إلى الموت المفاجئ لدى المرضى الذين لا يعانون من مرض قلبي بنيوي خطير، ولكنه قد يسبب انخفاضاً ملحوظاً في النتاج القلب، ونقص التروية، والإغماء، وعدم الاستقرار الديناميكي الهموي. يتم تنشيط البطينين بمعدل مرتفع ومنتظم - ولا ينبغي الجزم بأنهما «محميان» بالقدرة الاستуقادية للعقدة الأذينية البطينية. يرتبط الخطر الرئيسي بالأعراض الشديدة، وانخفاض جودة الحياة، ونوبات عدم الاستقرار مع معدل ضربات قلب مرتفع.
لماذا لا تُرى موجة P على تخطيط القلب أثناء نوبة تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT)؟
يحدث التوصيل الراجع إلى الأذينين في الشكل النموذجي عبر المسار السريع بالتزامن تقريبا مع إثارة البطينين، لذلك تتقاطع موجة P مع مركب QRS ولا يمكن فصلها عنه بصرياً.
بماذا يتم إيقاف نوبة تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT)؟
يبدأ العلاج بمناورة فالسالفا المعدلة للمستقر من المرضى، وفي حال عدم فعاليتها يُعطى الأدينوزين وريدياً، والذي يعمل مؤقتاً على حصار التوصيل في العقدة الأذينية البطينية ويقاطع دائرة إعادة الدخول. في حالات عدم الاستقرار الديناميكي الهموي، يتم إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي الإسعافي.
هل يمكن علاج تسرع القلب عودة الدخول عقدية الأذينية البطينية (AVNRT) نهائياً؟
نعم، إن القسطرة الاستئصالية للمسار البطيء في منطقة العقدة الأذينية البطينية توفر نسبة عالية من الشفاء التام من عدم انتظام ضربات القلب وتُعتبر طريقة الاختيار في حالة النوبات المصحوبة بأعراض متكررة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الاضطرابات النظمية فوق البطينية»
المصادر
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- التوصيات السريرية لوزارة الصحة الروسية بشأن حالات تسرع القلب فوق البطيني
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.