إقحمي (AV) على تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

يُعرف النظم التقاطعي من خلال اجتماع مركب QRS الضيق عادةً مع موجة P «المفقودة» أو المتبدلة. توجد ثلاثة احتمالات لموضع P:

غالباً ما تكون موجة P سلبية في الاتجاهات السفلية II، III، aVF — ويفسر ذلك بالانتشار الراجع لموجة إزالة الاستقطاب من الوصلة الأذينية البطينية صعوداً نحو الأذينين، واتجاهها معاكس للاتجاه الاعتيادي (من الأعلى للأسفل من العقدة الجيبية). لكن هذه القطبية ليست إجبارية وتعتمد على مسار التوصيل الراجع المحدد: فمورفولوجيا P في هذه الاتجاهات، وكذلك في aVR واتجاهات أخرى، متغيرة وتعتمد على مستوى منشأ التنبيه في الوصلة الأذينية البطينية وخصائص المريض. والأهم للتشخيص ليس الانكعاس الصارم في جميع الاتجاهات السفلية، بل الارتباط الزمني لـ P مع QRS وقصر فترة PR أو RP، أو غياب التفعيل الأذيني الراجع الظاهر تماماً.

مركب QRS عادة ما يكون ضيقاً ويتطابق في شكله مع المجمعات الجيبية لنفس المريض، لأن التنبيه ينتقل لاحقاً عبر جملة هيس-بوركينجي الاعتيادية؛ وفي حال وجود احصار مرافق لإحدى الحزمتين أو توصيل شاذ، قد يصبح QRS عريضاً. معدل ضربات القلب في النظم التقاطعي النموذجي هو 40-60 في الدقيقة، وهو التردد التلقائي الذاتي لخلايا الوصلة الأذينية البطينية. النظم منتظم وفترات RR متساوية.

إذا استمرت في نفس الوقت نشاطية جيبية مستقلة بمعدل قريب من النظم التقاطعي، فقد تُسجل موجات P بشكل مستقل عن QRS — ويُوصَف ذلك بالانفصال الأذيني البطيني متساوي النظم (Isorhythmic AV dissociation)، بينما يبقى النظم البطيني تقاطعياً. في هذه الحالة، يجب تقييم معدلات النظم الأذيني والبطيني واتجاه التوصيل، وكذلك استبعاد الاحصار الأذيني البطيني التام.

الآلية

في الحالة الطبيعية، يكون ناظم الخطى هو العقدة الجيبية، وهي الأسرع من حيث التلائية الذاتية. خلايا الوصلة الأذينية البطينية تمتلك تلائية أيضاً، لكنها أبطأ (40-60 في الدقيقة)، وعادة ما يتم «إحباطها» بواسطة التنبيهات الجيبية المتكررة بشكل أكبر. يظهر النظم التقاطعي عندما تتباطأ العقدة الجيبية أو تتوقف عن إنتاج التنبيهات (بما في ذلك بسبب عدم خروج التنبيهات منها في الاحصار الجيبي الأذيني)، أو عندما يتم إنتاج التنبيهات الجيبية ولكنها لا تُنقل إلى البطينين في حالة الاحصار الأذيني البطيني — فتتولى الوصلة الأذينية البطينية دور ناظم الخطى وفقاً لميكانيزم الإفلات (Escape). ينتشر التنبيه من الوصلة الأذينية البطينية بالتزامن نحو الأسفل إلى البطينين (عبر المسار الاعتيادي، ولهذا يكون QRS ضيقاً في أغلب الحالات) ونحو الأعلى إلى الأذينين (بشكل راجع، ولهذا قد تكون P معكوسة وتظهر قبل، أو داخل، أو بعد مركب QRS بحسب سرعة التوصيل الأمامي والراجع، أو قد لا تُنقل بشكل راجع تماماً).

الأسباب

• تثبيط تلائية العقدة الجيبية: متلازمة العقدة الضعيفة (SSS)، بطء القلب الجيبي الواضح، الاحصار الجيبي الأذيني
• زيادة توتر الجهاز العصبي اللاإدادي الودي/القبلي (فجائية المبهم، أثناء النوم، لدى الرياضيين)
• تناول أدوية تبطئ العقدة الجيبية والتوصيل الأذيني البطيني: حاصرات بيتا، ديجوكسين، مضادات اضطراب النظم
• نقص التروية أو احتشاء الجدار السفلي مع شمول عقدة AV / الوصلة AV (غالباً في منطقة إمداد الشريان التاجي الأيمن)؛ وبشكل أقل: خلل وظيفة العقدة الجيبية عند اصابة شريانها أو الأذينين
• التهاب العضلة القلبية، التدخلات الجراحية القلبية، الاضطرابات الشاردية
• كظاهرة عابرة لدى الأصحاء أثناء اللانظمية الجيبية أو التوقف الجيبي

التشخيص التفريقي

• نظم الإفلات التقاطعي مقابل بطء القلب الجيبي — يُميزه غياب أو انعكاس P قبل QRS؛ بينما في بطء القلب الجيبي تكون P إيجابية في II وتسبق QRS بفترة PR طبيعية
• النظم التقاطعي مقابل النظم التقاطعي المتسارع — الحد فاصل اعتباري ويُفسر مع السياق السريري: عادةً نظم الإفلات للوصلة AV يكون حوالي 40-60/دقيقة، التقاطعي المتسارع حوالي 60-100/دقيقة، وفوق 100/دقيقة يعتبر تسرعاً قلباً تقاطعياً
• النظم التقاطعي مقابل الاحصار الأذيني البطيني التام — يُحدد النظم التقاطعي بمصدر التنبيه في الوصلة AV، وليس بالتفعيل المتزامن الإلزامي للأذينين والبطينين: فحتمية وجود P راجعة قبل أو داخل أو بعد QRS محتملة، أو قد يغيب التفعيل الأذيني الراجع الظاهر، بما في ذلك النشاط الأذيني المستقل (متساوي النظم). يُشخص الاحصار الأذيني البطيني التام من خلال النشاط المستقل للأذينين والبطينين، وغياب الارتباط الثابت بين P و QRS، والوجود المتكرر لضربات الالتقاط أو المجمعات الممتزجة؛ وفي هذه الحالة، يمكن أن يكون نظم الإفلات البطيني في الاحصار AV التام إما تقاطعياً ضيقاً أو نظم بطيني منشأ واسعاً
• موجة P المعكوسة في النظم التقاطعي مقابل النظم الأذيني المنشأ من الأقسام السفلى للأذينين — الصورة متشابهة، وغالباً ما يكون التفريق عبر تخطيط القلب غير موثوق، ويُوضع تشخيص «النظم التقاطعي» بناءً على المجمل (فترة PR أو RP قصيرة، التردد النموذجي 40-60 في الدقيقة)
• النظم التقاطعي مقابل هجرة ناظم الخطى — عند الهجرة يتغير شكل وقطبية P من دورة لأخرى، بينما في النظم التقاطعي تكون P معكوسة بشكل ثابت أو غائبة
• النظم المنتظم الضيق بدون موجة P ظاهرة قبله قد يكون تقاطعياً، ولكن هذه الصورة محتملة أيضاً في الرجفان أو الرفرفة الأذينية مع موجات غير ملاحظة، وكذلك في النظم الأذيني المنشأ مع موجة P مخفية داخل QRS؛ ويتطلب التشخيص تحليل جميع الاتجاهات، الانتظام، المعدل، والبحث عن موجات P الراجعة

الأهمية السريرية والتكتيكات

النظم التقاطعي المستقر وغير المصحوب بأعراض لا يتطلب عادةً علاجاً فورياً — فهو علامة على أن العقدة الجيبية لا تؤدي وظيفة ناظم الخطى مؤقتاً أو دائماً، وليس اضطراب نظم خطيراً بذاته. ولكن عند هبوط الضغط، الإغماء، نقص التروية، قصور القلب الحاد، أو الاشتباه باحصار AV عالي الدرجة، تصبح هناك حاجة لتقييم إسعافي وعلاج وفق خوارزمية بطء القلب المصحوب بأعراض، بما في ذلك الأتروبين و/أو الناظمة القلبية المؤقتة حسب الاستطبابات.

يجب على الطبيب: تقييم الديناميكا الدموية (أعراض انخفاض النتاج القلبي — الضعف، ما قبل الإغماء، انخفاض الضغط)، البحث عن سبب قابل للعكس وإزالته إن أمكن (إيقاف أو تعديل جرعة الأدوية المثبطة للعقدة الجيبية، تصحيح الشوارد، البحث عن نقص التروية)، وتقييم ما إذا كان النظم التقاطعي مظهراً لمتلازمة العقدة الضعيفة التي تتطلب لاحقاً تركيب ناظم قلبي. الحلقة القصيرة عديمة الأعراض أثناء النوم أو عند زيادة توتر المبهم قد تكون ظاهرة فسيولوجية سليمة ولا تتطلب علاجاً؛ أما النظم التقاطعي المستمر، المتكرر أو المصحوب بأعراض فيتطلب البحث عن السبب.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• اعتبار موجة P المخفية داخل QRS غياباً تاماً وتشخيص انقطاع القلب (Asystole) أو الرجفان خطأً
• عدم قياس معدل ضربات القلب بدقة والخلط بين النظم التقاطعي (40-60 في الدقيقة) والنظم التقاطعي المتسارع (60-100 في الدقيقة) — وهما موجودان مختلفان من حيث الأهمية
• نسيان فحص الاتجاهات II، III، aVF وتحديداً قطبية وموضع P — ففي I و aVL تكون تغيرات P أقل وضوحاً
• عدم البحث عن السبب (الأدوية، نقص التروية، الشوارد)، والاكتفاء بتشخيص وصفى بحت بناءً على التخطيط
• الخلط بين النظم التقاطعي المعزول والاحصار AV التام أو الانفصال AV متساوي النظم، دون تقييم الارتباط بين P و QRS وترددات كلا النظمين

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الاضطرابات النظمية فوق البطينية»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.