تتباطأ نظم القلب الجيبي على تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

يحافظ تخطيط القلب في حالات تتباطأ نظم القلب الجيبي على التسلسل الطبيعي للموجة P ← مركب QRS ← موجة T، ولكن الفترات الزمنية RR تكون ممتدة، وينخفض معدل النظم إلى أقل من 60 نبضة في الدقيقة.

تتميز الموجة P بالشكل الطبيعي للنظم الجيبي: إيجابية في الاتجاهات I و II و aVF، وسلبية في aVR، وتكون في الغالب ثنائية الطور في الاتجاه V1 (وقد توجد حالة إيجابية بشكل أساسي). لا تتغير سعة وشكل الموجة P من مركب إلى آخر. عادة ما يكون الفاصل الزمني PQ ثابته من دورة إلى أخرى وغالباً ما يتراوح بين 120-200 مللي ثانية، ولكنه قد يمتد، على سبيل المثال في حالة وجود إحصار أذيني بطيني مصاحب من الدرجة الأولى - ويظل التوصيل بنسبة 1:1، ولا توجد حالات سقوط لمركب QRS، ومع ذلك، فإن مجرد امتداد الفاصل PR لأكثر من 200 مللي ثانية يصنف على أنه إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى ويتم وصفه بشكل منفصل، جنباً إلى جنب مع تباطؤ نظم القلب الجيبي.

يكون مركب QRS ضيقاً ما لم يكن هناك إحصار مصاحب لفرع حزمة هيس. في حالات تباطؤ نظم القلب الجيبي المعزول، يكون شكل مركب QRS وقطعة ST-T طبيعياً، وتتعلق الأمراض فقط بالمعدل وطول الدورات، ولكن هذا لا يستبعد التغيرات المصاحبة - إحصار الفرع، وتغيرات نقص التروية في قطاعات ST-T، وعلامات ضغط العضلة القلبية أو اضطرابات الكهارل. يجب تقييمها بشكل منفصل وعدم نسبها إلى تباطؤ نظم القلب نفسه.

قد يكون النظم في تباطؤ نظم القلب الجيبي منتظماً أو يظهر تقلب تنفسي فيزيولوجي في الفاصل RR (زيادة السرعة مع الشهيق، والتباطؤ مع الزفير) - وهذا لا يتعارض مع التشخيص. وفي حالة وجود تقلب دوري ملحوظ في PP/RR، وخاصة المرتبط بالتنفس، مع ثبات شكل الموجة P، يتم تشخيص اضطراب نظم قلبي جيبي مصاحب؛ ويجب استبعاد الأسباب الأخرى لعدم الانتظام (الخوارج، بما في ذلك الانقباضات الأذينية المحظورة) بشكل منفصل.

لا توجد تصنيفات واضحة ومقبولة عموماً لشدة تباطؤ نظم القلب الجيبي حسب معدل ضربات القلب (على سبيل المثال، "المعتدل" و"الشديد") في الإرشادات الطبية - وتُحدد الأهمية السريرية بالأعراض، والديناميكا الدموية، والسبب، وليس برقم معدل ضربات القلب وحده. عند أي معدل، بما في ذلك التباطؤ الشديد، يجدر التحقق بعناية مما إذا كانت هناك فترات من سقوط مركب QRS (علامة على الإحصار السايناواتري أو متلازمة العقدة الجيبية المريضة) وما إذا كانت هناك انقباضات تعويضية من مراكز الأتوماتيكية السفلية - فالسقوط والفترات الفاصلة تتطلب تفريقاً عن الإحصار الأذيني البطيني بغض النظر عن معدل ضربات القلب الأولي.

مخططات حقيقية: 8 أمثلة

مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.

الآلية

تحدد العقدة الجيوبية النظم نتيجة لإزالة الاستقطاب التلقائي لخلايا تنظيم ضربات القلب (الأتمتة). يعتمد معدل إزالة الاستقطاب هذا على توازن التأثيرات الودية (السيمباتاوية) ونظيرة الودية (باراسيمباتاوية)، وكذلك على الخصائص الذاتية لخلايا العقدة.

في تباطؤ نظم القلب الجيبي، تتباطأ سرعة إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي لخلايا العقدة الجيبية - وغالباً ما يكون ذلك بسبب هيمنة التوتر نظير الودي (العصب المبهم)، وبشكل أقل بسبب تلف عضوي في العقدة نفسها أو اضطراب في ترويتها الدموية. ومع ذلك، ينشأ النبض في العقدة الجيبية وينتشر بالطريقة الاعتيادية، لذلك لا يتغير شكل الموجة P وتسلسل تنبيه الأذينين والبُطينين - بل يعاني معدل توليد النبضات فقط.

الأسباب

• زيادة توتر العصب المبهم: النوم، لدى الرياضيين الأصحاء، اختبارات التحفيز المبهمي، القيء، الألم
• خيار فسيولوجي طبيعي لدى الأشخاص الأصحاء، وخاصة الشباب والرياضيين
• تناول الأدوية: حاصرات بيتا، مضادات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية (فيراباميل، ديلتيازيم), ديجوكسين، مضادات اضطراب النظم (أميودارون وغيرها)، كلونيدين
• قصور الغدة الدرقية
• انخفاض حرارة الجسم
• ارتفاع ضغط الدم داخل القحف (منعكس كوشينغ)
• فرط بوتاسيوم الدم واضطرابات الكهرليت الأخرى
• نقص تروية أو احتشاء عضلة القلب، وخاصة الجدار السفلي (المنعكس المبهمي و/أو نقص تروية العقدة الجيوبية)
• متلازمة العقدة الجيوبية المريضة، التغيرات التنكسية المرتبطة بالعمر في العقدة
• انقطاع النفس الانسدادي النومي، الركود الصفراوي، اليرقان (الآليات الانعكاسية)

التشخيص التفريقي

• متلازمة العقدة الجيبية المريضة - يقترن تباطؤ نظم القلب مع فترات التوقف، والإحصار السايناواتري، ومتلازمة التسرع والبطء؛ ولتأكيد ارتباط الأعراض بالنظم لدى المرضى المستقرين، يُستخدم مراقبة تخطيط القلب الإسعافي بالمدة المناسبة - بدءاً من مراقبة هولتر لمدة 24-48 ساعة وحتى المراقبة طويلة الأمد بواسطة اللصقات، أو المسجلات الخارجية أو القابلة للزرع، اعتماداً على تكرار نوبات المرض.
• الاضطراب النظمي الجيوبي - قد يكون معدل ضربات القلب منخفضاً، ولكن فترات RR تتقلب بشكل ملحوظ من دورة إلى أخرى (غالباً ما يرتبط بالتنفس)، وليست ممتدة بثبات
• الإحصار الأذيني البطيني بنسبة 2:1 - للوهلة الأولى هو نظم بطيء، ولكن عند الفحص الدقيق، فإن بعض موجات P لا يتم توصيلها إلى البطينين (نسبة P إلى QRS ليست 1:1)
• النظم العقدي (الأذيني البطيني) - موجة P غائبة، معكوسة أو مخفية في مركب QRS، ومحور P ليس جيوبياً
• الإحصار الجيوبي الأذيني من الدرجة الثانية - سقوط دورات كاملة من P-QRS مع فترة توقف تتناسب مع فترة PP الأساسية

الأهمية السريرية والتكتيكات

لا يمثل تباطؤ نظم القلب الجيبي خطورة بحد ذاته وغالباً لا يتطلب تدخلاً، خاصة لدى الشباب والأشخاص الرياضيين الذين لا يعانون من أعراض. وتُحدد الأهمية السريرية بوجود الأعراض (الضعف، الإغماء الوشيك، الإغماء، انخفاض القدرة على تحمل الجهد)، والأهمية الديموديناميكية، والسبب الذي أدى إلى تباطؤ نظم القلب.

في حالات تباطؤ نظم القلب المصحوب بأعراض والديناميكية الدموية المهمة أو الحادة (انخفاض ضغط الدم، علامات ضعف التروية، نقص التروية، قصور القلب الحادي، الإغماء مع استمرار التباطؤ الشديد)، لا يُؤجل العلاج حتى المراقبة الإسعافية: بل يلزم المراقبة الفورية للنظم وضغط الدم، وتسجيل تخطيط القلب الكهربائي بـ 12 اتجاهاً، والبحث عن الأسباب القابلة للعكس وإصلاحها (الأدوية، اضطرابات الكهارل، قصور الغدة الدرقية، نقص تروية الجدار السفلي)، وإعطاء الأتروبين وفقاً للاستطبابات، وإذا لم يكن فعالاً - إجراء تنظيم ضربات القلب المؤقت (عبر الجلد أو عبر الوريد) وفقاً لخوارزميات الرعاية الطبية الطارئة لتباطؤ نظم القلب.

بالنسبة للمرضى المستقرين الذين ليس لديهم أعراض حادة، تكون التكتيكات مختلفة: يتم تقييم الأهمية الدورة الدموية، واستبعاد الأسباب القابلة للعكس، ومقارنة معدل ضربات القلب بالصورة السريرية - فالرياضي الذي نال قسطاً وافياً من النوم بمعدل ضربات قلب 45 نبضة/دقيقة بدون أعراض لا يتطلب علاجاً. في حالة الأعراض المزمنة أو المتقطعة، يتم تحديد الارتباط بالنظم بمساعدة المراقبة الإسعافية لتخطيط القلب (مراقبة هولتر للأعراض المتكررة، وطرق تسجيل أطول للنوبات النادرة)، ويتم تقييم ضرورة إيقاف أو تعديل الأدوية المسببة لبطء القلب، واستبعاد متلازمة العقدة الجيوبية المريضة.

يتم النظر في تنظيم ضربات القلب الدائم في حالات الخلل الوظيفي المصحوب بأعراض للعقدة الجيبية، إذا كانت الأعراض مترابطة مع تباطؤ نظم القلب أو فترات التوقف وتم استبعاد الأسباب القابلة للعكس؛ ولا توجد عتبة عامة لمعدل ضربات القلب أو مدة التوقف التي تشكل تلقائياً استطباباً. ولا يُعد تباطؤ نظم القلب الجيبي اللاعرضي، بما في ذلك لدى الرياضيين وأثناء النوم، استطباباً لتنظيم ضربات القلب بحد ذاته.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تشخيص "تباطؤ نظم القلب" دون التحقق من مورفولوجيا الموجة P - قد يؤدي إلى تفويت نظم العقدة أو الإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة
• عدم تقييم طبيعة الفواصل RR - يتم اعتبار اضطراب النظم الجيبي الشديد مع انخفاض متوسط معدل ضربات القلب بمثابة تباطؤ نظم مستقر، ولا يتم التعرف على امتداد الفاصل PR لأكثر من 200 مللي ثانية كإحصار أذيني بطيني مصاحب من الدرجة الأولى
• عدم حساب نسبة الموجة P إلى مركب QRS - يتم تمويه الإحصار الأذيني البطيني الخفي بنسبة 2:1 أو 3:1 تحت ستار تباطؤ نظم القلب البسيط
• نسيان تقييم التوقفات وفقدان الضربات — تفويت حصار درجي أذيني بطيني أو متلازمة العقدة الجيبية المريضة
• حتم تحديد معدل ضربات القلب "بالعين" بناءً على فاصل RR واحد وليس كمتوسط للتسجيل
• في حال بطء القلب المؤثر همودياً، يتم إهدار الوقت في مراقبة المتوسطات بدلاً من المراقبة الفورية والإجراءات الاسعافية

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «العقدة الجيبية»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Hampton. The ECG Made Easy
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.