تachycardia العقدة الجيبية المعاودة على مخطط الكهربية للقلب

كيف يظهر في التخطيط

على مخطط الكهربية السطحي للقلب، تكاد تكون SNRT غير مميزة عن النظم الجيبي العادي ذي المعدل المتسارع — وهذه هي الصعوبة التشخيصية الرئيسية. عادة تكون الموجة P إيجابية في الاتجاهات I و II والاتجاهات السفلية، وسالبة في aVR؛ ومحور الموجة P قريب من النمط الجيبي، وشكل الموجة P في V1 مشابه للتخطيط الأساسي لنفس المريض، ولكن المورفولوجيا المحددة لا تُقيّم إلا بالمقارنة مع النظم الجيبي لنفس المريض، وليس بمعيار تجريدي.

لا يكمن الاختلاف الرئيسي في مورفولوجيا الموجة P فحسب، بل في ديناميكيات النظم على التسجيل الطويل أو عبر بيانات المراقبة: تبدأ النوبة عادة بطفرة — ينتقل معدل ضربات القلب من القيمة الأساسية (مثلاً، 70 نبضة/دقيقة) إلى معدل tachycardia (مثلاً، 120–130 نبضة/دقيقة) بشكل فوري تقريباً، خلال دورة إلى دورتين، وتتنتهي بالسرعة ذاتها عودةً إلى المعدل الأساسي. وهذا يختلف تماماً عن tachycardia الجيبية، حيث يزداد المعدل وينخفض تدريجياً وبما يتناسب مع المجهود البدني أو الحمى أو أي محفز آخر. يجب أخذ في الاعتبار أن كلًا من بداية ونهاية tachycardia الجيبية قد تبدوان سريع تين عند حدوث تغير مفاجئ في المجهود أو في تسجيل قصير، وعليه فإن مجرد المفاجأة على تخطيط واحد لا تثبت وجود SNRT دون توثيق انتقال النظم.

قد لا يتغير فاصل PR أثناء tachycardia أو قد يتغير مقارنة بالقيمة الأساسية؛ لا توجد قاعدة صارمة، ولا تُستخدم هذه العلامة كمعيار تشخيصي موثوق.

الآلية

تعتمد على آلية إعادة الدخول (re-entry - عودة دخول موجة الإثارة) في المنطقة التشريحية للعقدة الجيبية وأنسجة الأذين المحيطة بالعقدة، حيث يوجد اختلاف في سرعة التوصيل وفترة الجموح يكفي لتشكل دائرة دوران النبيضة. هذا ما يميّز SNRT جوهرياً عن tachycardia الجيبية غير المناسبة (IST) — وهي اضطراب مزمن أو متكرر باستمرار في التنظيم و/أو التلقائية للعقدة الجيبية مع تسارع غير مبرر للنظم (يناقش في الإمراضية فرط النشاط الودي و/أو انخفاض التنظيم المبهمي، فرط حساسية العقدة ذاتها وآليات أخرى)، وليس بحركة دائرية للموجة. وبما أن واجهة الإثارة الخارجة من العقدة تنتشر في الغالب عبر نفس المسارات التي تنتشر عبرها النبضة الجيبية العادية، فإن الموجة P تحتفظ بمورفولوجيا مشابهة للنمط الجيبي.

العلامات الفيزيولوجية الكهربية التي تزيد من احتمالية الإصابة بـ SNRT: الاستحثاث القابل للتكرار أو إعادة ضبط النظم بواسطة التحفيز الإضافي الأذيني، الإنهاء القابل للتكرار لـ tachycardia بواسطة التحفيز الأذيني المبرمج، تطابق تسلسل التنشيط الأذيني مع النظم الجيبي، واستبعاد tachycardia الأذينية البؤرية و tachycardia الإعادة الدخول العقدية الأذينية البطينية. إن مجرد إمكانية الاستحثاث/الإنهاء بواسطة محفز إضافي لا تثبت التشخيص — فالخارجة الأذينية المبكرة قد تؤدي فقط إلى "إعادة ضبط" العقدة الجيبية، وتوجد استجابة مشابهة في أنواع tachycardia الأذينية الأخرى.

الأسباب

• غالباً ما يتم اكتشافها في غياب مرض قلبي بنيوي هام (الشكل مجهول السبب)
• قد تترافق مع خلل وظيفة العقدة الجيبية ومختلف أمراض القلب (المرض القلبي الإكليلي، عيوب القلب، اعتلالات العضلة القلبية)، ولكن الارتباط السببي بمرض معين لم يُثبت دائماً
• ترافق اضطرابات النظم الأخرى الناجمة عن إعادة الدخول (قد تترافق مع tachycardia الإعادة الدخول العقدية الأذينية البطينية، رفرفة الأذين)
• تُكتشف غالباً أثناء الدراسة الفيزيولوجية الكهربية الموجهة لدى المرضى الذين يعانون من شكاوى خفقان انقباضي مجهول السبب

التشخيص التفريقي

• tachycardia الجيبية — تُميزها البداية/النهاية التدريجية والارتباط بمحفز فسيولوجي (مجهود، حمى، قلق، فقر دم، فرط نشاط الغدة الدرقية)؛ أما نوبة SNRT فتبدأ فجأة، وغالباً بعد ضربة أذينية مبكرة أو تغير في التوتر الذاتي، ولكن قد لا يوجد محفز واضح
• tachycardia الجيبية غير المناسبة — تتميز بتسارع مزمن أو متكرر باستمرار وغير متناسب للنظم الجيبي في الراحة وعند أدنى مجهود، وليس بنوبات قصيرة ومنعزلة ذات بداية ونهاية مفاجئة وواضحة مميزة لـ SNRT
• tachycardia الأذينية الناشئة من المنطقة القريبة من العقدة الجيبية — قد تكون مورفولوجيا الموجة P متشابهة جداً، ولا يمكن التمييز بينهما بشكل موثوق إلا من خلال بيانات الدراسة الفيزيولوجية الكهربية (الاستجابة للتحفيز، تسلسل التنشيط، نقطة الدخول/الخروج); وعلى مخطط الكهربية العادي، تكاد تكون هذه الأشكال غير قابلة للتمييز
• متلازمة بطء-تسارع النظم وغيرها من أشكال خلل وظيفة العقدة الجيبية — حيث تسيطر الفترات الصامتة وبطء القلب، وليس tachycardia الانبثاقية
• tachycardia الإعادة الدخول العقدية الأذينية البطينية — تكون الموجة P ذات مورفولوجيا مختلفة عادة (راجعة، وغالباً ما تكون مخفية داخل مجمع QRS أو تحته مباشرة)، وليست جيبية

الأهمية السريرية والتكتيكات

تكون SNRT حميدة عادة ولا ترتبط بحد ذاتها بخطر مرتفع للموت المفاجئ، ومع ذلك فإن ذلك لا يستبعد وجود مرض قلبي بنيوي مرافق، أو خلل في وظيفة العقدة الجيبية، أو نقص إمداد الدم، أو أعراض ذات دلالة سريرية — ويجب تقييم هذه الحالات بشكل منفصل. الشكاوى — نوبات خفقان، وأحياناً الشعور بـ "تشغيل" و"إيقاف" النظم، مع احتمالية حدوث إغماء خفيف أو انزعاج في الصدر؛ وتتحدد شدة السريرية بالأعراض والامراض المرافقة، وليس بآلية SNRT بحد ذاتها.

يمكن فقط الاشتباه في التشخيص على مستوى مخطط الكهربية العادي للقلب في وجود نوبة موثقة ذات بداية/نهاية مفاجئة ومورفولوجيا جيبية للموجة P. أما التأكيد النهائي فيتم بإجراء الدراسة الفيزيولوجية الكهربية داخل القلب: tachycardia قابلة للاستحثاث ذات تسلسل تنشيط أذيني قريب من النظم الجيبي، دورات إعادة ضبط/إنهاء مميزة عند التحفيز الأذيني المبرمج، واستبعاد tachycardia الأذينية البؤرية و AVNRT بعد إجراء تحليل فيزيولوجي كهربي كامل.

التكتيكات: في الحالات النادرة والقليلة الأعراض — المراقبة؛ وغالباً ما توقف المناورات المبهمية النوبة. وفي النوبات المتكررة المصحوبة بأعراض، يتم اختيار الوقاية الدوائية بحاصرات بيتا أو فيراباميل/ديلتيازيم بشكل فردي، وتعتبر قاعدة الأدلة لـ SNRT محدودة. يتم النظر في إجراء القسطرة العلاجية (الاستئصال) لدى مرضى مختارين بعناية ويعانون من أعراض، بما في ذلك كبديل للأدوية وليس فقط بعد فشلها؛ ونظراً لقرب منطقة إعادة الدخول من العقدة الجيبية، فإنه يُناقش حتماً قبل الاستئصال خطر تلف العقدة، وبطء القلب العلاجي المنشأ، والحاجة إلى جهاز تنظيم ضربات القلب، وخطر النكس.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تشخيص SNRT بناءً على تخطيط قصير واحد دون رؤية واضحة لبداية ونهاية النوبة — إذ يستحيل التمييز عن tachycardia الجيبية بدون ذلك
• تسمية أي tachycardia ذات مورفولوجيا جيبية للموجة P تلقائياً بـ tachycardia الجيبية، دون الانتباه لمفاجأة البداية
• الخلط بين SNRT و tachycardia الجيبية غير المناسبة، دون تقييم ديناميكيات معدل ضربات القلب على مدار 24 ساعة بجهاز هولتر
• تشخيص متلازمة تراجع العقدة الجيوبية (SNRT) دون دراسة فسيولوجية كهربية (EPS) في الحالات التي تتطلب توثيقاً دقيقاً للميكانزم (مثل ما قبل القسطرة العلاجية)
• عدم الأخذ في الاعتبار أن الاستجابة للمناورات المبهمية والأدينوزين قد توقف كلاً من متلازمة تراجع العقدة الجيوبية (SNRT) وبعض تسرعات القلب الأذينية، ولذا فهي ليست علامة تفريقية قطعية

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «العقدة الجيبية»

القسم بأكمله

المصادر

• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.