معايير تخطيط القلب
- يكون النظم منتظماً عادةً، وتكون فترات RR متقاربة من بعضها البعض؛ ولا يوجد حد صارم وعالمي لتقلب فترات RR - حيث يُقيم الانتظام من خلال الفترات المتتالية وسريرياً
- معدل ضربات القلب غالباً ما يكون 150-220 نبضة في الدقيقة - وهو مؤشر توجيهي نمطي وليس معياراً تشخيصياً: لدى البالغين، تكون القيم الأقل والأعلى من هذا النطاق ممكنة
- مركب QRS يكون ضيقاً عادةً (أقل من 120 مللي ثانية)، ما لم يكن هناك إحصار حزمة مرافق، أو توصيل شاذ، أو تنبيه مسبق
- موجة P: إما غير مرئية (مدمجة مع QRS في حالة تسرع القلب العكسي العقدية الأذينية البطينية النمطي)، أو تقع مباشرة بعد QRS (مثل مركب r' الكاذب في V1، ومركب S الكاذب في II، و III، و aVF في حالة تسرع القلب العكسي العقدية الأذينية البطينية)، أو قبل QRS مع فترة RP قصيرة في حالة تسرع القلب العكسي عبر الوصلة بتوصيل تقاربي
- البداية المفاجئة والنهاية المفاجئة للنوبة (على التسجيل الطويل أو من خلال سوابق المريض) - علامة نموذجية لآليات إعادة الدخول، وليست إلزامية لجميع أنواع تسرع القلب فوق البطيني
- غياب مرحلة "الاحماء" التدريجية السابقة التي تميز تسرع القلب الجيبي
- الاستجابة لاختبارات التحفيز المبهمي أو الأدينوزين: توقف تسرع القلب (في حالات إعادة الدخول بمشاركة عقدة الأذينية البطينية) أو تباطؤ مؤقت مع كشف النشاط الأذيني (في تسرع القلب الأذيني)؛ وتُقيم الاستجابة جنباً إلى جنب مع صورة تخطيط القلب وليس بشكل معزول
كيف يظهر في التخطيط
في تخطيط القلب أثناء النوبة - تسرع قلب مع مركب QRS ضيق وبمعدل غالباً ما يتراوح بين 150-220 نبضة في الدقيقة. النظم عادة منتظم بصرامة، وفترات RR متقاربة من نبضة لأخرى؛ ولا يوجد حد صارم للتقلب، والتقلبات الطفيفة في RR بحد ذاتها لا تستبعد تسرع القلب فوق البطيني الانكساري. يساعد انتظام تسرع القلب ذي المركب الضيق في التشخيص التفريقي، ولكنه ليس نوعياً لتسرع القلب فوق البطيني الانكساري: حيث تعطي صورة مشابهة كل من تسرع القلب الجيبي، والرفرفة الأذينية مع توصيل أذيني بطيني ثابت، وبعض أنواع تسرع القلب الأذيني. لذلك، يتم تقييم بداية/نهاية النوبة بشكل إضافي، والنشاط الأذيني المرئي، والاستجابة لاختبارات التحفيز المبهمي أو الأدينوزين.
موجة P - هي العنصر الأساسي ولكنها غالباً ما تكون المراوغة. في حالة تسرع القلب العكسي العقدية الأذينية البطينية النمطي (AVNRT)، ينشط الأذين والبطين في وقت واحد تقريبا، ولهذا السبب تندمج موجة P مع مركب QRS أو تُرى كجزء مسنن صغير في نهايته: في الاتجاه V1 يبدو هذا كموجة r' كاذبة (موجة صغيرة وهمية بعد R)، وفي الاتجاهات السفلية II، III، aVF - كموجة S كاذبة (موجة غير عميقة بعد R). تكون فترة RP في هذه الحالة قصيرة، أقل من 70 مللي ثانية.
في تسرع القلب العكسي عبر الوصلة (AVRT، بمشاركة مسار إضافي)، عادة ما تُرى موجة P الراجعة بعد مركب QRS، ولكنها قد تندمج مع جزئه النهائي؛ وغالبا ما تكون فترة RP أكثر من 70 مللي ثانية وغالبا ما تكون أقصر من فترة PR، ومع ذلك فإن هذه النسب استرشادية وتتداخل بشكل ملحوظ مع آليات أخرى - فترة RP القصيرة ممكنة أيضا في AVRT، وفي حالة AVNRT غير النمطي يمكن أن تكون فترة RP طويلة. غالباً ما يتيح تحديد الآليات بدقة وفقاً لـ RP/PR فقط دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية داخل القلب.
في تسرع القلب الأذيني، تسبق موجة P مركب QRS، وتختلف مورفولوجيتها عن المورفولوجيا الجيبية، وقد تطول فترة PR اعتماداً على معدل ضربات القلب.
تساعد منطقة الانتقال ومحور موجة P في اقتراح توضع البؤرة، ولكن في تخطيط القلب العادي بـ 12 اتجاهاً، غالباً ما تكون موجة P مخفية بسبب تسرع القلب، وليس من الممكن دائماً تمييز الآلية بثقة دون إجراء دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية داخل القلب. غالباً ما يُظهر مقطع ST وموجة T أثناء تسرع القلب تغيرات ثانوية تعتمد على المعدل (انخفاض ST، انعكاس T)، ولكن بناءً على شكل تخطيط القلب لا يمكن استبعاد نقص التروية: فقد تترافق مع تسرع القلب فوق البطيني الانكساري، خاصة مع الأعراض، وعوامل الخطر، والتغيرات المستمرة بعد استعادة النظم أو ارتفاع التروبونين - وهذا يتطلب تقييماً سريرياً.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
أساس غالبية حالات تسرع القلب الانكساري فوق البطيني هو آلية إعادة الدخول (re-entry) (دخول موجة التثارة بشكل متكرر). في أغلب الأحيان، يكون هذا تسرع القلب العكسي العقدية الأذينية البطينية: توجد في عقدة الأذينية البطينية وظيفياً مساران للتوصيل بسرعة مختلفة ومقاومة مختلفة (سريع وبطيء)، تدور عبرهما حلقة الإثارة. بشكل أقل شيوعاً، يحدث تسرع القلب العكسي عبر الوصلة بمشاركة مسار تشريحي إضافي بين الأذين والبطين (الخيار التقاربي - التوصيل للأسفل عبر عقدة الأذينية البطينية، وللأعلى عبر المسار الإضافي). الآلية الثالثة هي تسرع القلب الأذيني، الناجم عن نشاط من ectopic أو إعادة دخول صغيرة في الأذين، والتي لا تؤثر بشكل مباشر على عقدة الأذينية البطينية. عادة ما ينتقل تحفيز البطينين عبر نظام هيس-بوركينجي العادي، لذلك يظل مركب QRS ضيقاً، ولكنه قد يكون عريضاً في حالة التوصيل الشاذ، أو إحصار الحزمة الأولي، أو اضطرابات الكهارل، أو التنبيه المسبق (تسرع القلب العكسي عبر الوصلة المضاد للتقارب يكون عريض المركب عادة). لذلك، يتم النظر إلى أي تسرع قلب مع مركب QRS عريض في البداية على أنه بطيني، حتى يثبت العكس.
الأسباب
- المساران السريع والبطيئ لعقدة الأذينية البطينية المنفصلان وظيفياً (الفيزيولوجيا المزدوجة) هما أساس تسرع القلب العكسي العقدية الأذينية البطينية، غالباً دون مرض قلبي بنيوي
- المسارات الأذينية البطينية الإضافية (الظاهرة في متلازمة وولف-باركنسون-وايت أو الخفية) هي أساس تسرع القلب العكسي عبر الوصلة
- قلب سليم بنيوياً - لدى غالبية المرضى، وغالباً في سن الشباب والمتوسط
- العوامل المحفزة: التوتر العاطفي، المجهود البدني، الكافيين، الكحول، قلة النوم
- علم الأمراض القلبي العضوي (مرض الشريان التاجي، عيوب القلب، اعتلال عضلة القلب) - بشكل أقل شيوعاً كخلفية
- الحمل (زيادة تواتر النوبات بسبب التغيرات الهرمونية والديناميكية الدموية)
- اضطرابات الكهارل، التسمم الدرقي - كعوامل محفزة وليس سببية
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب الجيبي - موجة P ذات مورفولوجيا جيبية قبل كل مركب QRS، بداية ونهاية تدريجية، تقلب معدل ضربات القلب مع التنفس والجهد؛ معدل ضربات القلب وحده (حتى أعلى من 150-160 نبضة في الدقيقة) لا يسمح بتشخيص تسرع القلب الجيبي أو استبعاد تسرع القلب الانكساري فوق البطيني - يجب تقييم مورفولوجيا موجة P، والانتظام، والسياق، وديناميكيات بداية/نهاية النوبة
- الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 - موجات F بمعدل حوالي 300 نبضة في الدقيقة؛ النشاط المنشاري في II، III، aVF نمطي قبل كل شيء للرفرفة النمطية عكس اتجاه عقارب الساعة، وفي الرفرفة غير النمطية يمكن أن تكون مورفولوجيا موجات F مختلفة، ومع التوصيل 2:1 غالباً ما تكون الموجات بالكاد واضحة؛ وعند إبطاء التوصيل الأذيني البطيني (اختبار التحفيز المبهمي، الأدينوزين) يتم الكشف عن موجات الرفرفة
- تسرع القلب الأذيني مع توصيل غير منتظم (تسرع القلب الأذيني بؤري متعدد) - نظم غير منتظم، ومورفولوجيات مختلفة لموجة P
- تسرع القلب البطيني مع التحفيز الأذيني الراجع - عادة مركب QRS عريض؛ مركب QRS الضيق يجعل تسرع القلب البطيني نادراً، ولكنه لا يستبعده تماماً (تم وصف تسرع القلب البطيني الحُويصلي وغيرها من الأنواع ضيقة المركب) - ويتم تحديد التشخيص من خلال مجموعة من العلامات والسياق السريري. في حالة تسرع القلب فوق البطيني مع إحصار حزمة مرافق أو تسرع القلب العكسي عبر الوصلة المضاد للتقارب، يمكن أن يكون مركب QRS عريضاً؛ وفي هذه الحالة، يكون من الأكثر أماناً تفسير النظم مبدئياً على أنه تسرع قلب بطيني، حتى يثبت العكس، وتطبيق معايير التمييز لتسرع القلب مع مركب QRS عريض (خوارزمية بروغادا، وفيريتشكي)
- تسرع القلب الجيبي غير المناسب - معدل ضربات القلب المرتفع باستمرار دون طبيعة انكسارية، وتحتفظ موجة P بالمورفولوجيا الجيبية
الأهمية السريرية والتكتيكات
غالبية نوبات تسرع القلب الانكساري فوق البطيني لا تهدد الحياة بشكل مباشر، ولكنها تسبب أعراضاً واضحة: الشعور بخفقان القلب، والقلق، وضيق التنفس، وحالات ما قبل الإغماء، وفي المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية أو معدل ضربات القلب المرتفع للغاية - انخفاض ضغط الدم ونقص تروية عضلة القلب.
الخطوة الأولى هي تسجيل تخطيط القلب بـ 12 اتجاهاً أثناء النوبة إن أمكن، وهذا مهم للتحقق اللاحق من الآلية. في حالة استقرار الديناميكا الدموية، فإن المناورة الأولى المفضلة هي مناورة فالسالفا المعدلة. يتم إجراء تدليك الجيب السباتي فقط من قبل طاقم طبي مدرب، بشكل تناوبي من جانب واحد، بعد استبعاد موانع الاستعمال (نفخة فوق الشريان السباتي دون استبعاد تضيق كبير، أو سكتة دماغية سابقة أو نوبة إقفاحية عابرة) مع تسجيل مستمر للنظم. يمكن لاختبارات التحفيز المبهمي أن توقف تسرع القلب الذي يشارك فيه عقدة الأذينية البطينية في دائرة إعادة الدخول، أو تبطئ مؤقتاً التوصيل الأذيني البطيني وتكشف عن موجات P في تسرع القلب الأذيني أو الرفرفة الأذينية.
يُستخدم الأدينوزين في حالات تسرع القلب منتظم المركبات الضيقة المستقر ديناميكياً وبعد محاولات التحفيز المبهمي غير الفعالة: يُحقن بسرعة في الوريد على شكل بلعة مع تسجيل مستمر لتخطيط القلب الكهربائي (ECG)، ومراقبة ضغط الدم، والجاهزية لإزالة الفرجان (مज़يل الرجفان) وإجراءات الإنعاش. لا يُعطى في حالات تسرع القلب غير المنتظم عريض المركبات وعند الاشتباه في رجفان الأذينين مع متلازمة الانقباض المسبق (Pre-excitation) — حيث إن إحصار العقدة الأذينية البطينية (AV) قد يزيد من التوصيل عبر المسار الإضافي ويحفز رجفان البطينات. بحذر أو وفق بروتوكولات محددة في حالات الربو الشعبي الشديد، واعتلال الانسداد الرئوي الشديد، وخلل الوظيفة العقدية الجيبية أو الإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة بدون تركيب ناظم صتلي ( pacemaker)، وبعد زرع القلب (فرط الحساسية)، وأثناء تلقي الدبيّريدامول (ت potenciation التأثير). مع مراعاة الشروط، يقوم الأدينوزين بحظر التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية وغالباً ما ينهي تسرع القلب العيادي الناتح عن إعادة الدخول في العقدة الأذينية البطينية (AVNRT) وتسرع القلب التبادلي الأذيني البطيني العكسي (Orthodromic AVRT)؛ أما في تسرع القلب الأذيني فهو عادةً يبطئ فقط التوصيل الأذيني البطيني ويكشف النشاط الأذيني دون القضاء على عدم الانتظام، ولكن بعض حالات تسرع القلب الأذيني البؤري (خاصة الحساسة للأدينوزين) قد تتوقف به — ولهذا فإن إنهاء تسرع القلب بحد ذاته لاثبات تلقائياً وجود AVNRT أو AVRT، بل يتم تفسير الاستجابة جنباً إلى جنب مع تخطيط القلب الكهربائي (ECG).
في حال عدم استقرار الديناميكا الدموية (انخفاض ضغط الدم، الوذمة الرئوية، نقص تروية القلب، اضطراب الوعي)، تُجرى مقومة نظم القلب الكهربائية المتزامنة العاجلة.
للوقاية من النكس (الانتكاس) والعلاج الجذري: يُنظر في استطباب القسطرة الكيّة (Ablation)، والتي تؤدي لدى غالبية المرضى المصابين بـ AVNRT و AVRT إلى القضاء التام على اضطراب النظم.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تخطي موجة P الخفية داخل مركب QRS وتفسير النظم على أنه "مجرد تسرع في القلب" دون تحديد الآلية.
- تشخيص تسرع القلب الجيبي أو استبعاد تسرع القلب فوق البطيني الانكساري (PSVT) فقط بناءً على معدل ضربات القلب دون مراعاة شكل موجة P، والانتظام، وديناميكيات بداية ونهاية النوبة.
- عدم مراعاة إمكانية وجود مركب QRS واسع في تسرع القلب فوق البطيني الانكساري التراجعي (Antidromic AVRT) أو وجود إحصار مرافق في حزمة هيس - التفسير الخاطئ على أنه تسرع بطيني أو العكس؛ وعند الشك، يكون من الأكثر أماناً تفسير تسرع القلب واسع المركب على أنه بطيني.
- تفسير هبوط قطاع ST الثانوي أثناء تسرع القلب على أنه علامة قطعية لنقص تروية القلب دون السياق السريري وتقييم ما بعد إيقاف النوبة.
- إعطاء الأدينوزين دون الجاهزية لتثبيت الاستجابة (تسجيل تخطيط القلب لحظة الإعطاء) ودون مراعاة موانع الاستعمال (تسرع القلب غير المنتظم عريض المركبات / الاشتباه في رجفان الأذينين مع الانقباض المسبق، الربو الشديد، خلل الوظيفة العقدية الجيبية)
1. ما هي السمة الأكثر مميزة لتسرع القلب الانتيابي فوق البطيني النمطي على تخطيط القلب الكهربائي (ECG)؟
يتسم تسرع القلب فوق البطيني الانكساري النموذجي المنتظم ضيق المركبات ببداية ونهاية مفاجئة للنوبة، على عكس تسرع القلب الجيبي ذي الديناميكيات التدريجية لمعدل ضربات القلب؛ ولا يستبعد مركب QRS الواسع الآلية فوق البطينية في حالة الانحراف أو التنبيه المسبق.
2. لماذا غالباً لا يُرى موجة P في تسرع القلب التبادلي العائد للعقدة الأذينية البطينية النمطي على تخطيط القلب الكهربائي (ECG)؟
في حالة AVNRT النمطي، تؤدي حلقة إعادة الدخول (re-entry) داخل العقدة الأذينية البطينية إلى إثارة شبه متزامنة للأذينين والبطينين، ولهذا تتخفى موجة P داخل مركب QRS.
3. ما هو تأثير الأدينوزين الأكثر إفادة في تفريق آلية تسرع القلب ضيق المركبات؟
يؤدي إحصار التوصيل الأذيني البطيني بواسطة الأدينوزين عادةً إلى إنهاء تسرعات القلب التي تستخدم العقدة الأذينية البطينية في دائرة إعادة الدخول (re-entry)، بينما في تسرع القلب الأذيني أو الرفرفة فإنه غالباً ما يبطئ الاستجابة البطينية مؤقتاً فقط، مما يساعد على رؤية النشاط الأذيني الحقيقي.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين تسرع القلب فوق البطيني الانكساري والتسرع الجيبي؟
يبدأ تسرع القلب فوق البطيني الانكساري (PSVT) وينتهي عادةً بشكل مفاجئ، وغالباً ما تكون موجة P مخفية أو لها شكل غير طبيعي. أما تسرع القلب الجيبي فيرتفع وينخفض تدريجياً، وتحافظ موجة P على شكلها الجيبي الطبيعي قبل كل مركب QRS، ويتغير معدل ضربات القلب مع التنفس والجهد. لا يعد المعدل بحد ذاته معياراً موثوقاً: فقد يتجاوز تسرع القلب الجيبي 150 نبضة في الدقيقة، بينما تجري بعض حالات تسرع القلب فوق البطيني الانكساري بشكل أبطأ.
هل تسرع القلب الانكساري فوق البطيني خطير؟
لدى غالبية المرضى الذين يعانون من قلب سليم بنيوياً، لا يشكل تسرع القلب فوق البطيني الانكساري (PSVT) تهديداً مباشراً للحياة، ولكنه قد يسبب أعراضاً واضحة وانخفاضاً في ضغط الدم. وفي حالة وجود أمراض قلبية عضوية أو معدل ضربات قلب مرتفع جداً، يمكن حدوث نقص تروية وعدم تعويض، وحينها يتطلب الأمر تدخلاً إسعافياً لإيقافه.
لماذا لا تكون موجة P مرئية في تسرع القلب فوق البطيني الانكساري?
في تسرع القلب الإعادة الدورية للعقدة الأذينية البطينية النموذجي (AVNRT)، تُثار الأذينات والبطينات في نفس الوقت تقريباً عبر آليات إعادة الدخول، ولهذا تنطبق موجة P على مركب QRS وتصبح غير ملاحظة أو لا تظهر إلا كسنّة صغيرة في نهايته.
هل يمكن التمييز بين AVNRT و AVRT باستخدام مخطط القلب الكهربائي العادي؟
تقريبياً نعم - بناءً على موضع المسافة بين موجة P و QRS (فترة RP)، ولكن هذه النسب تتداخل بشكل كبير بين الآليات، وغالباً ما يكون الفحص الفيزيولوجي الكهربائي داخل القلب هو وحده القادر على التمييز بدقة بينها.
ماذا يفعل الأدينوزين في حالات تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني (PSVT)؟
يحقن الأدينوزين فيسد مؤقتاً التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية. إذا كان تسرع القلب يستخدم العقدة الأذينية البطينية كجزء من دائرة إعادة الدخول (AVNRT، وAVRT التبادلي العكسي)، فإنه يتوقف عادةً. وإذا لم تكن العقدة الأذينية البطينية جزءاً من الدائرة (تسرع القلب الأذيني، رفرفة الأذينين)، فإن الأدينوزين عادةً يبطئ الاستجابة البطينية فقط، كاشفاً عن النشاط الأذيني، على الرغم من أن بعض حالات تسرع القلب الأذيني البؤري قد تتوقف أيضاً.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الاضطرابات النظمية فوق البطينية»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.